Sentenza Sentenza Cassazione Penale n. 21036 del 25/01/2018


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Penale Sent. Sez. 4 Num. 21036 Anno 2018
Presidente: DI SALVO EMANUELE
Relatore: NARDIN MAURA

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
PROCURATORE GENERALE PRESSO CORTE D’APPELLO DI MILANO
dalla parte civile MANTOVANI SILVANO nato il 13/04/1932 a GIACCIANO CON
BARUCH ELLA
dalla parte civile MANTOVANI TIZIANA nato il 02/04/1977 a MILANO
dalla parte civile MANTOVANI ESTER nato il 23/08/1967 a MILANO
dalla parte civile MANTOVANI FLAVIO nato il 28/03/1966 a MILANO
nel procedimento a carico di:
TONINI GIUSEPPE LUCA ISAIA nato il 06/07/1942 a SERAVEZZA
inoltre:
RESPONSABILE CIVILE

avverso la sentenza del 02/03/2017 della CORTE APPELLO di MILANO
visti gli atti, il provvedimento impugnato e il ricorso;
udita la relazione svolta dal Consigliere MAURA NARDIN
Udito il Pubblico Ministero, in persona del Sostituto Procuratore FULVIO BALDI
che ha concluso per
Il P.G. Baldi Fulvio conclude per l’annullamento con rinvio.
Udito il difensore

Data Udienza: 25/01/2018

L’Avvocato Sassi Carlo si associa alle conclusioni del P.G. e chiede che venga
cassata la sentenza.
L’Avvocato Costabile Ermenelgildo chiede la conferma della sentenza.
L’Avvocato Ravaglia Sergio si riporta alle memoria depositata in cancelleria il 9

gennaio.

RITENUTO IN FATTO
1.

Con sentenza del 20 luglio 2015 la Corte di Appello di Milano ha

assolto Giuseppe Luca Isaia Tonini con la formula “perché il fatto non costituisce
reato”, riformando la sentenza del Tribunale di Milano con cui il medesimo era
stato dichiarato colpevole del reato di cui all’art. 589 cod. pen. perché in qualità
di medico di bordo della nave da crociera “Costa Deliziosa”, durante la crociera
nelle acque della Groenlandia con colpa consistita nel non aver effettuato la
giusta diagnosi, nel non avere somministrato la corretta terapia e nel non avere

la morte di Pietro Mantovani, già colpito due episodi di attacchi ischemici
transitori ed indi da ischemia cerebrale acuta e deceduto per la stessa causa
presso l’Ospedale Niguarda di Milano, cinque giorni più tardi.
2.

Avverso la decisione propongono ricorso il Procuratore Generale

presso la Gode d’appello di Milano, che formula un’unica doglianza e la parte
civile che si affida a due distinti motivi
3.

Il Procuratore Generale si duole dell’erronea interpretazione dell’art.

589 in relazione all’art 40 cod. pen. e del vizio di motivazione, per avere la
sentenza escluso l’elemento soggettivo, senza esaminare se il comportamento
alternativo lecito, consistente nell’immediato avviamento presso struttura
attrezzata, fosse o no idoneo ad evitare l’evento. Rileva che il Tonini si limitò, a
seguito del primo malore dell’8 agosto 2011, allorquando il Mantovani si
presentò al medico di bordo denunciando afasia e riduzione del campo visivo, a
tranquillizzarlo ed a riferire a lui e alla moglie che avrebbe potuto effettuare una
TAC, una volta rientrati in Italia, anziché indirizzarlo presso gli ospedali di
Reykjavik o di Amsterdam, al fine di effettuare la trombolisi che avrebbe evitato
la morte del paziente. Osserva che anche in occasione del secondo T.I.A., il
medico seguì analogo comportamento senza predisporre il trasferimento del
paziente, che nuovamente si presentava afasico. Tutto ciò senza nulla notare nel
giornale di bordo. Sottolinea, inoltre, che il comportamento colposo del Tonini, il
quale aveva violato le linee guida per l’intervento in ipotesi di TI.A., era
desumibile anche dalla mancata predisposizione del trasferimento in elicottero
)rte territoriale, contraddittoriamente

del paziente, in ordine alla quale la

motivando, ha ritenuto la sussistenza di gravi rischi, derivanti dalla situazione
climatica non emergenti del quadro probatorio. Censura, infine, la sentenza
impugnata nella parte in cui non considera che il Tonini omise di far sbarcare il
Mantovani, in occasione del secondo attacco ischemico transitorio, in data 9
agosto, benché la nave si trovasse in rada del porto di Illiussat il che dimostra di
per sé che il Tonini non effettuò una corretta diagnosi. Chiede l’annullamento con
rinvio per nuovo esame alla corte d’appello di Milano.
2

disposto il suo tempestivo trasferimento presso centro attrezzato, aveva causato

4.

Con il primo motivo , la parte civile lamenta di motivazione del

provvedimento impugnato per avere la Corte ribaltato il pronunciamento del
primo grado di giudizio senza adempiere al dovere di motivazione rafforzata,
limitandosi ad una differente valutazione del compendio probatorio, peraltro
connotata da vero e proprio travisamento della prova. In particolare, osserva
che il giudice del gravame ha erroneamente concentrato la propria attenzione
solo su due profili: il primo riguardante il riconoscimento da parte del medico
della patologia presentata dal paziente, nonostante la mancata annotazione sul

antischemica, il che escluderebbe ogni colpa del Tonini in ordine all’erroneità
della diagnosi; il secondo inerente l’effettuazione di esami strumentali, utili solo
alla diagnosi differenziale rispetto alla emorragia cerebrale, esclusa dagli eventi.
Da ciò la corte territoriale escluderebbe la colpa limitandosi ad osservare: che il
rischio di ictus post T.I.A., nelle quarantott’ore é medio basso e che le condizioni
del paziente non imponevano, secondo le linee guida internazionali, terapia
diversa da quella somministrata; che l’ospedalizzazione non era indispensabile
nel caso concreto in quanto esami strumentali sono finalizzati esclusivamente a
confermare la diagnosi di T.I.A. rilevata sotto il profilo anannnestico itclinico, del
tutto inutile stante la corretta terapia impartita; che nell’ambito della valutazione
costi-benefici il pericolo di un trasporto azzardato, stante la condizione climatica,
appariva la soluzione più prudente. Contrariamente a quanto ritenuto dal giudice
di secondo grado drFnerito, che tace sul punto, invece, gli esami st-umentali
sono indispensabili per valutare il livello di rischio in relazione all’insorgere di
attacco ischemico acuto, nonché per valutare i trattamenti terapeutici, potendosi
solo a seguito di siffatti accertamenti decidere sull’ospedalizzazione del paziente,
che deve essere tuttavia, in ogni caso, posto nella condizione di accedere
rapidamente al pronto soccorso, anche quando non ospedalizzati a seguito degli
esami. Profili tutti ignorati dal giudice d’appello, che, per converso, avrebbe
dovuto esaminarli anche in relazione all’obbligo di motivazione rafforzata.
5.

Con il secondo motivo, lamenta la manifesta illogicità e

contraddittorietà della motivazione avendo la Corte operato un evidente
travisamento della prova tecnica, laddove non ha tenuto conto che tutti i medici
esaminati nel corso del dibattimento, periti del pubblico ministero e consulenti
tecnici delle parti, avevano affermato con chiarezza che le linee guida
internazionali, da applicarsi in caso di attacco ischemico transitorio, indicano la
necessità di effettuare immediatamente esami strumentali presso un centro
attrezzato al fine di monitorare il paziente, il che implica la necessità di attivare
un sistema di trasferimento, il più veloce possibile verso idonea struttura.
Censura, infine, la motivazione per avere omesso una corretta valutazione della
3

libro di bordo, ciò desumendo dalla somministrazione di corretta terapia

pericolosità del trasporto in elicottero verso l’ospedale attrezzato, ritenuta in
modo del tutto assertivo “pericolosa”, benché l’elicottero sia strumento di
elezione per le emergenze mediche nelle zone poste più a nord del globo
rz,
terrestre. Al contrario, emergeva chiaramente da tutto quadro probatorio che il
Tonini altro non fece che liberarsi del paziente scaricandolo in un centro che
sapeva non attrezzato, peraltro senza fornire, non parlando inglese, le
indicazioni necessarie per un rapido intervento.
6.

La difesa dell’imputato ha depositato memoria con cui ha chiesto il

CONSIDERATO IN DIRITTO
1.

Il ricorso è fondato.

2.

Le censure formulate dalle parti possono essere trattate unitariamente in

quanto sostanzialmente afferenti il mancato riconoscimento della sussistenza
dell’elemento soggettivo della colpa, sia specifica, per violazione delle linee
guida, che generica per l’omesso allertamento della moglie e del Mantovani
medesimo sulle sue condizioni, nonché per la mancata predisposizione di un
rapido ed efficace trasporto presso un centro attrezzato per l’evenienza.
3.

Per dare una risposta alle doglianze proposte conviene riassumere il fatto.

Pietro Mantovani si trovava con la moglie a bordo di una nave da crociera, sulla
quale il Tonini svolgeva le funzioni di medico di bordo. In data 8 agosto il
Mantovani si presenta al desk della nave ed essendo colto da afasia scrive su un
biglietto “infarto”, avviato al medico di bordo presenta afasia, stato confusionale
lacune nella memoria recente e confabulazioni sporadiche (annotazioni del
medico). Il medico somministra Bentelan 3 ff, aspirinetta e mannitolo e dimette il
paziente, riferendo alla moglie che la situazione era risolta e che, nondimeno, era
opportuno sottoporre l’indomani il Mantovani e visita neurologica, allorquando
fossero arrivati ad Ilulissat, ove c’era un ospedale, invitandola a tornare la
mattina successiva. Qui le versioni fornite in giudizio cominciano a differire La
mattina del giorno successivo, 9 agosto, la moglie del Mantovani si reca in
infermeria e viene avvisata dal medico che presso l’ospedale di Ilulissat non è
disponibile il neurologo. Intorno alle 13-13,30 secondo la moglie, il Mantovani
accusa nuovamente gli stessi sintomi, seppure in forma più lieve, e viene
rassicurata dal medico che afferma trattarsi di un effetto del malore del giorno
precedente, ma sostiene che comunque l’episodio si è risolto. Secondo la
versione del Tonini, invece, egli avrebbe sottoposto alle 17 il paziente a visita di
controllo, valutando negativo l’esame obiettivo neurologico, ma consigliando
risonanza magnetica dell’encefalo (annotazione sul giornale di bordo). Alle 22,30
del 9 agosto il signor Mantovani dopo avere cenato con la moglie, mentre scende
una scala si accascia e perde le forze, mostrando i chiari sintomi di un
4

ictus

rigetto del ricorso.

(bocca storta, occhi chiusi tremore ecc.). Il medico di bordo, visitato il paziente
dà atto dell’emiplegia destra con Babinsky destro spontaneo e somministra
mannitolo 500 cc, Bentelan 2 ff., e e.v. da 4 mg.. Indi il Mantovani viene
condotto all’ospedale di IIIiussat ed affidato all’unico medico presente, specialista
ginecologo e tenuto in osservazione, in attesa della visita neurologica, effettuata
la mattina successiva. Nella notte alle 3,56 la Costa Crociere attiva il
corrispondente groenlandese per organizzare i soccorsi. La società
Assistance

Mondial

prende in carico la gestione del soccorso, senza tuttavia

sulle terapie e sui centri dove potevano essere eseguite e nonostante l’urgente
interessamento degli addetti (Ardoino e Marzioli, assolti per non avere commesso
il fatto) che richiedevano il trasferimento “as soon as possible” senza limiti di
costo, la compagnia, interessata prevalentemente alla spesa, offriva il trasbordo
solo per il giorno 12 agosto. Nel frattempo si attivava la famiglia che provvedeva
ad assicurare il giorno 11 agosto il trasferimento del paziente all’Ospedale
Niguarda di Milano, ove questi decedeva il 13 agosto.
4.

La sentenza di appello, che riforma quella di primo grado con la quale il

Tonini era stato ritenuto responsabile dell’omicidio colposo del Mantovani,
concentra la sua attenzione principalmente su tre aspetti: da un lato, la
somministrazione di terapia opportuna sin dal manifestarsi del primo episodio di
attacco ischemico transitorio, allorquando il medico trattenne il paziente in
infermeria per 5 ore in osservazione praticando al medesimo ECG, esami
diagnostici ematici e controllo dei valori pressori, ritenendo del tutto ininfluente
la mancata annotazione della diagnosi sul giornale di bordo, essendo questa
chiaramente stata formulata, stante la terapia praticata. In secondo luogo, la
non rimproverabilità al medico dell’omesso approfondimento diagnostico
strumentale, al fine di effettuare la diagnosi differenziale con un evento
emorragico, non essendo questo stato la causa della morte. In terzo luogo, la
correttezza della condotta tenuta dal medico che, in conformità delle linee guida
nazionali ed internazionali, a fronte della valutazione del rischio, determinato
come basso sulla base dei dati clinici, aveva ritenuto opportuno attendere la
possibilità di sbarco ad Illulissat, anziché trasferire il paziente in elicottero in
altro e più distante presidio ospedaliero (Nuuk) privo anch’esso di struttura
attrezzata per la trombolisi. D’altro canto, anche nel corso del dibattimento, dopo
che i consulenti avevano avuto accesso ai valori pressori, non a loro noti in un
primo momento, il rischio era unanimemente stato determinato come medio
basso (score 3), e cioè un rischio non implicante altro che il trattamento
praticato dal Tonini, essendo previsti accertamenti diagnostici strumentali solo
per l’ipotesi di rischi maggiori -comunque superiori anche allo score medio basso

5

effettivamente provvedervi. Infatti, dopo avere avuto notizie dalla neurologa

(ritenuto dai consulenti in giudizio)- e solo al fine della diagnosi differenziale. La
valutazione ex ante, dunque, secondo la Corte territoriale, impone di ritenere,
anche in relazione anche alla condizione dei luoghi ed alla situazione reale del
paziente in quel momento, corretta la scelta dell’imputato di non sottoporre il
Mantovani ad ulteriore stress, a mezzo di trasferimento in elisoccorso, in un
ospedale comunque sfornito di stroke unit (Nuuk) attendendo lo sbarco il giorno
successivo a Miussat. D’altro canto, anche volendo ammettere che il giorno
successivo al primo T.I.A. si fosse verificato all’ora di pranzo un nuovo episodio,

sola moglie del Mantovani e privo di altro riscontro, egualmente il
comportamento del medico che non dispose il trasferimento in altro centro
ospedaliero più attrezzato sarebbe incensurabile, perché ormai in quel momento
lo sbarco ad Ilulissat era possibile ed ogni alternativa sarebbe stata rischiosa.
5. Va preliminarmente respinta la censura, formulata dalla parte civile,
inerente la violazione dell’obbligo di motivazione rafforzata, per il caso di
ribaltamento in senso assolutorio della decisione di primo grado. Il principio è
stato talvolta enunciato dalla giurisprudenza di legittimità (cfr. Sez. 3, n. 29253
del 05/05/2017 – dep. 13/06/2017, RC. in proc. C, Rv. 27014901;; Sez. 4,
Sentenza n. 4222 del 20/12/2016 Ud. (dep. 30/01/2017 ) Rv. 268948 Sez. 3,
Sentenza n. 46455 del 17/02/2017 Ud. (dep. 10/10/2017 ) Rv. 271110 Sez. 3,
Sentenza n. 6880 del 26/10/2016 Ud. (dep. 14/02/2017 ) Rv. 269523) e
tal’altra escluso, in favore del diverso orientamento secondo cui “Il giudice
d’appello, in caso di riforma in senso assolutorio della sentenza di condanna di
primo grado, sulla base di una diversa valutazione del compendio probatorio,
non è obbligato alla rinnovazione dell’istruttoria dibattimentale, né è tenuto a
strutturare la motivazione della propria decisione in maniera rafforzata, non
venendo in rilievo – in tal caso – il principio del superamento del “ragionevole
dubbio”, potendo l’assoluzione intervenire anche quando manca, è insufficiente o
contraddittoria la prova” Sez. 3, Sentenza n. 46455 del 17/02/2017
Ud. (dep. 10/10/2017 ) Rv. 271110; Sez. 5, Sentenza n. 29261 del 24/02/2017
Ud. (dep. 13/06/2017 ) Rv. 270868; Sez. 3, Sentenza n. 34794 del 19/05/2017
Ud. (dep. 17/07/2017 ) Rv. 271344)). Ed infine, del tutto disatteso dalle
pronunce che hanno affermato, ritenendolo in linea con l’art. 6 CEDU, l’obbligo
di rinnovazione probatoria anche nel caso di riforma della sentenza di condanna
del primo grado di giudizio, allorquando il giudice valuti diversamente la loro
attendibilità rispetto a quanto ritenuto in primo grado” ciò costituendo
“espressione di un generale principio di immediatezza e trova pertanto
applicazione, non solo nel caso di riforma della decisione assolutoria, ma anche
quando il giudice d’appello intenda riformare la sentenza di condanna emessa in
6

antecedente quello della serata, poi risultato fatale, episodio pure narrato dalla

primo grado” Sez. 2, Sentenza n. 41571 del 20/06/2017 Ud. (dep. 12/09/2017)
Rv. 270750, contra proprio richiamando i principi di cui all’art 6 CEDU Sez. 3,
Sentenza n. 34794 del 19/05/2017 Ud. (dep. 17/07/2017 ) Rv. 271344).
5.1 Al di là degli orientamenti giurisprudenziali di segno diverso rispetto
all’obbligo di motivazione rafforzata, tuttavia, nell’ipotesi in esame il giudice di
secondo grado non ha affatto diversamente valutato il compendio probatorio
(fatto salvo l’accertamento di una sola circostanza del secondo T.I.A. il giorno 9,
intono alle 13-13.30), tanto è vero che la motivazione esordisce proprio con la

soluzione della sentenza d’appello, invece, è, da un lato, la valutazione della
conformità della condotta del medico alle linee guida nazionale ed internazionali
rispetto al verificarsi del T.I.A. e dello stroke nelle condizioni date per il caso di
specie, dall’altro la considerazione della conformità della sua condotta ai
necesarii canoni di prudenza.
5.2. La Corte territoriale, infatti, diversamente dal primo giudice, conduce il
suo ragionamento partendo, non dall’annotazione dell’intervenuto attacco
ischemico transitorio del giorno 8 agosto sul giornale di bordo, ma dalla
decisione del medico di somministrare i farmaci previsti per il caso di T.I.A,
correttamente individuati dal medesimo (cardioaspirina, mannitolo, entrambi
aventi funzione antiaggregante e bentelan) dopo avere svolto esami ematici,
elettrocardiogramma e valutazione pressoria ed avendolo mantenuto sotto
osservazione per cinque ore complessivamente. L’immediata somministrazione
dell terapia, secondo la Corte, in un’ipotesi in cui il paziente non poteva essere
immediatamente avviato alla trombolisi, costituiva l’unico rimedio efficace in quel
momento, trovandosi la nave in piena navigazione, lontana sia dal porto di
Iliussat, che da quello di Nuuk. Per diversamente decidere e cioè per scegliere di
avviare il paziente presso centro attrezzato, ove fosse possibile effettuare la
diagnosi differenziale dall’emorragia cerebrale ed

eventualmente sottoporlo a

trombolisi, il medico di bordo avrebbe dovuto essere certo di riuscire ad
organizzare entro un tempo brevissimo i soccorsi, perché non gli esami
differenziali, ma la stessa tronnbolisi va iniziata, per avere buone probabilità di
successo, entro le tre ore dalla manifestazione dei sintomi. Egli, secondo la
Corte, avendo scelto di intervenire somministrando subito la terapia, anziché
trasferire su altri la responsabilità dell’intervento, che in tal modo poteva rivelarsi
intempestivo, aveva optato per la migliore delle soluzioni, l’unica che consentiva
il trattamento immediato in quelle condizioni spazio-temporali. Mentre
sconsigliava una diversa decisione anche il basso rischio rispetto al prodursi di un
evento più grave, come quello successivamente intervenuto la sera del giorno
dopo.
7

condivisione della ricostruzione del primo giudice. Ciò che fonda la diversa

5.3 Ciò premesso, la Corte ha ritenuto, che la mancata annotazione sul
giornale di bordo, non abbia assunto alcun rilievo perché anche se l’episodio
fosse stato diversamente annotato, ma la terapia somministrata non fosse stata
corretta, l’annotazione non avrebbe impedito l’evento.
6.

Condiviso quest’ultimo assunto, fondato un ragionamento del tutto

logico,

dovendosi verificare la congruenza del ragionamento della Corte

rispetto al primo episodio di T.I.A, deve concordarsi sul fatto che la questione da
risolvere non è tanto quella della scelta fra la somministrazione della terapia e

trasferimento tempestivo per dar modo ad altri medici , non tanto di fare una
diagnosi differenziale- già

correttamente operata- ma di provvedere

eventualmente ed in tempo utile alla tronnbolisi, terapia cui pacificamente non
era possibile dar corso né sulla nave, né in ospedale non all’uopo attrezzato .
7.

Va chiarito subito, invero, che la ricostruzione della Corte territoriale è

del tutto coerentemente motivata nella parte in cui riconosce che il Tonini
effettuò correttamente la diagnosi differenziale, e dal tipo di farmaci
somministrati al paziente in occasione del primo T.I.A. Ed invero, si tratta di
farmaci compatibili solo con quella diagnosi e non con quella di emorragia
cerebrale, alla cui distinzione tendono i gli esami strumentali che possono
essere fatti solo in struttura adeguata. Sotto questo punto di vista, dunque, non
può essere rimproverata all’imputato, che operò solo con una valutazione clinica,
alcuna forma di imperizia, avendo egli correttamente diagnosticato la patologia.
8. Ciò posto, nondimeno, va esaminato il diverso profilo dell’imprudenza.
Sebbene, infatti, il medico avesse posto il paziente

in osservazione per valutare

gli sviluppi della situazione, egli nell’assumere la decisione di non avviarlo in un
centro specializzato, ove- pur mantenendo la stessa corretta diagnosi- fosse
possibile scegliere la terapia più adatta al caso, ha ritenuto di provvedere
autonomamente alla somministrazione del bentelan, della c.d. aspirinetta e del
mannitolo. La sentenza afferma che l’opzione scelta è perfettamente coerente
(come, peraltro, ritenuto da tutti i consulenti) alle linee guida sia internazionali,
che nazionali dell’epoca, dovendosi classificare lo score del rischio di morte come
medio- basso (pari a 3). In una simile situazione, infatti, secondo il Collegio,
l’ospedalizzazione non è necessaria, essendo sufficiente che il paziente venga
adeguatamente trattato.
8.1 Vi è, nondimeno, che la sentenza dopo avere così delineato il quadro
delle alternative terapeutiche, si limita dar atto che, tenute in considerazione le
caratteristiche individuali del paziente (età, buone condizioni di salute, esami
nella norma) la decisione del Tonini di curare il paziente a bordo attendendo un
futuro sbarco per effettuare una visita neurologica, in quanto fondata sulla
8

quella del trasferimento in sé e per sé, ma quella fra la somministrazione ed il

valutazione dello stress che avrebbe provocato un trasbordo nelle condizioni di
tempo e di luogo, nel quale si trovava la nave, fu assunta tenendo in
considerazione, se riguardata ex ante, idonee regole di prudenza e comunque nel
pieno rispetto del minor rischio del paziente.
8.2. Ora, non può esservi dubbio che le condizioni in cui si trovò ad operare
il Tonini, fossero condizioni di reale difficoltà. La sentenza, infatti, dà atto che la
nave il giorno in cui si manifestò il primo T.I.A. si trovava al largo delle Coste
della Groenlandia e sarebbe approdata nel porto di Ilullisat, dove c’era un

paziente dovesse avvenire- laddove il medico non avesse proceduto alla
somministrazione diretta dei farmaci, essendo ciò incompatibile con l’eventuale
terapia di lisi del coagulo- con un mezzo di trasporto aereo (elicottero) che
potesse condurre il Mantovani in un centro attrezzato con

stroke unit, dove

eventualmente effettuare la trombolisi. E ciò in un lasso tempo-ale che
assicurasse un intervento tempestivo.
8.3. La precisazione si rende necessaria perché il comportamento posto in
essere dal medico deve essere valutato alla stregua delle particolari condizioni
soprattutto logistiche nelle quali si sono prodotti gli eventi. Da un lato,
considerando le difficoltà dell’intervento e dall’altro, avuto riguardo a criteri di
prudenza che proprio in quelle condizioni di difficoltà debbono essere tenute
presenti
\ per salvaguardare la salute del paziente.
9. Fatte queste premesse, nondimeno, occorre richiamare alcuni principi
elaborati dalla giurisprudenza di legittimità, che definiscono il contenuto del c.d.
giudizio controfattuale cioè di quell’operazione logica che eliminando dalla realtà
(contro i fatti) la condizione costituita da una determinata condotta umana,
verifica se il fatto oggetto del giudizio sarebbe egualmente accaduto, con la
conseguenza che nell’ipotesi di indifferenza della condotta nella produzione
dell’evento, deve escludersi che essa ne costituisca una causa, mentre, al
contrario, laddove senza quella condotta l’evento non si sarebbe prodotto essa è
condizione causale dell’evento.
Si tratta di un ragionamento che ruota intorno alla sottrazione logica della
condotta e che, nondimeno, nell’ipotesi di condotta doverosa omessa ha ad
oggetto l’eliminazione mentale dell’omissione, con la conseguenza che il giudizio
riguarda la verifica del prodursi dell’evento in mancanza dell’omissione,
ovverosia la verifica dell’idoneità dell’esecuzione della condotta omessa ad
evitare l’evento.
10. Secondo l’elaborazione scaturita dalla nota pronuncia delle Sezioni Unite
n. 30328 del 10/07/2002, Franzese- ulteriormente declinati nelle ipotesi di
9

ospedale, solo il giorno seguente. Ciò implicava che l’eventuale trasferimento del

responsabilità medica, anche nella giurisprudenza successiva- il nesso causale va
ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale condotto sulla base di
una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica – universale o
statistica-, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta
doverosa, l’evento non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in
epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva. L’ipotesi
accusatoria sulla sussistenza del nesso causale, nondimeno, non può trovare
automatica conferma solo sulla considerazione del coefficiente di probabilità

caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto, in modo che all’esito del
ragionamento probatorio, una volta esclusa l’interferenza di fattori eziologici
alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la
condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo
con “alto grado di credibilità razionale”.
10.

E’ stato, inoltre, recentemente ribadito da questa sezione (cfr. Cass.,

Sez. 4, n. 7659 del 16.11.2017 dep. 16.11.2018, Sartori) che “Il presupposto
del giudizio controfattuale, è

la necessità della ricostruzione precisa della

“sequenza fattuale che ha condotto all’evento”. Ed invero “In tema di
responsabilità medica é

indispensabile accertare il momento iniziale e la

successiva evoluzione della malattia, in quanto solo in tal modo è possibile
verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta dal sanitario,
l’evento lesivo sarebbe stato evitato o posticipato (Cass., Sez. 4, n. 43459 del
4.10.2012, Rv. 255008; in precedenza sull’imprescindibilità dell’accertamento di
tutti gli elementi fattuali e scientifici ai fini dell’analisi sotto il profilo
controfattuale Sez. 4, n. 25233 del 25/05/2005 – dep. 12/07/2005, Lucarelli, Rv.
23201301).
11. Ricorda ancora la recente pronuncia supra richiamata che “nelle ipotesi
di omicidio o lesioni colpose in campo medico, il ragionamento controfattuale
deve essere svolto dal giudice in riferimento alla specifica attività (diagnostica,
terapeutica, di vigilanza e salvaguardia dei parametri vitali del paziente o altro)
che era specificamente richiesta al sanitario e che si assume idonea, se
realizzata, a scongiurare o ritardare l’evento lesivo, come in concreto verificatosi,
con alto grado di credibilità razionale” (richiama Cass.,Sez.4,n. 30649 del 13-62014, Rv. 262239). Va, quindi, affermata la sussistenza “del nesso di causalità
tra l’omessa adozione, da parte del medico, di misure atte a rallentare o bloccare
il decorso della patologia e il decesso del paziente, allorché risulti accertato,
secondo il principio di controfattualità, condotto sulla base di una generalizzata
regola di esperienza o di una legge scientifica, universale o statistica, che la

10

espresso dalla legge statistica, poiché il giudice deve verificarne la validità nel

condotta doverosa avrebbe inciso positivamente sulla sopravvivenza del
paziente, (cfr. Cass., Sez. 4, n. 7659 del 16.11.2017 dep. 16.11.2018, Sartori)
11. La Corte territoriale non giunge, tuttavia, ad affrontare compiutamente
ancor prima di esaminare la questione della causalità omissiva, l’effettiva
percorribilità di una diversa strategia- che pure presuppone nel corpo della
sentenza- per verificare se la sua adozione avrebbe potuto evitare l’evento
morte, limitandosi, invece, a ritenere prudente il comportamento del medico che
la escluse. Non opera, cioè, quella ricostruzione della sequenza fattuale che ha

innanzitutto la fattibilità concreta di quell’alternativa terapeutica che richiedeva
l’intervento esterno.
Si tratta di un passaggio motivazionale che manca del tutto

e che è,

nondimeno, indispensabile proprio tenendo in considerazione quella situazione di
difficoltà di intervento- ben chiarita dalla sentenza- causata dalla “lontananza”
della nave da un utile approdo e quindi dalla necessità di un lasso di tempo
considerevole per disporre utilmente l’ospedalizzazione. Perché se, come si è
detto, la situazione logistica influisce sulla valutazione del comportamento del
medico, che deve essere nella reale condizione di effettuare una scelta, esse
influiscono anche sull’idoneità della scelta operata dal sanitario ad assicurare le
più ampie probabilità di scongiurare l’evento lesivo.
Dunque, per valutare se la scelta di curare farmacologicamente il paziente,
ciò costituendo una delle opzioni previste dalle linee guida in una situazione di
normalità fosse priva di alternative in una situazione che impediva un rapido
intervento in caso di repentino peggioramento- ipotesi non probabile tenuto
conto dello score medio-basso, ma certamente possibile- occorreva innanzitutto
verificare se effettivamente il medico potesse pianificare un intervento diverso.
E’ chiaro, infatti, che le condizioni di rapido accesso ad una struttura
attrezzata condizionano le scelte terapeutiche e che l’opzione meno invasiva è
preferibile, laddove presentandosi un peggioramento sia possibile agire con
tempestività assicurando tutto ciò che può salvaguardare la vita e la salute del
paziente (indipendentemente dalla trombolisi), mentre la stessa opzione può
risultare fatale dove non sia possibile un simile accesso. Sicché è chiaro che per
valutare se curare un paziente con T.I.A. immediatamente con la
somministrazione di farmaci, o predisporre un rapido trasporto, occorre prima
verificare se il trasporto fosse possibile.
Solo una volta positivamente verificata questa possibilità può essere
approfondita l’ulteriore questione circa la regola prudenziale da applicare al caso
concreto – cioè sulla base delle circostanze del fatto- in ordine alla scelta della
terapia e quindi verificare la sussistenza del nesso causale fra la condotta tenuta
11

condotto all’evento, su cui innestare il giudizio controfattuale, valutando

e l’evento, avuto riguardo al giudizio controfattuale per verificare se “risulti
giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del
medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo con “alto grado di
credibilità razionale”.
12. Le argomentazioni della Corte territoriale, invece, appaiono in relazione
a tali profili del tutto ipotetiche e comunque sorrette da un motivazione
gravemente carente, tanto che neppure si individuano i presupposti del giudizio
controfattuale per il caso di adozione della diversa strategia di cura consistente

13. La sentenza va pertanto annullata con rinvio ad altra sezione della Corte
di Appello di Milabo, appartenendo alla cognizione del giudice di merito il giudizio
sulle ragioni circa la ravvisabilità del nesso eziologico, con particolare riguardo
alla valutazione se l’adozione da parte del medico della regola di prudenza del
caso concreto avrebbe evitato l’exitus con alto grado di probabilità razionale.

P.Q.M.
Annulla la sentenza impugnata e rinvia per nuovo giudizio ad altra sezione della
Corte di Appello di Milano.

Così deciso il 25/01/2018

(

Il Consigliere estensore

Il Presidente

Maura Nardin

Emanuele DV’Salvo

1.,t Go

L/ 77/ /i
,

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2 / y/

nell’avviare il Mantovani in un ospedale dotato delle necessarie attrezzature.

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