Sentenza Sentenza Cassazione Penale n. 17385 del 01/02/2018

Penale Sent. Sez. 4 Num. 17385 Anno 2018
Presidente: PICCIALLI PATRIZIA
Relatore: BELLINI UGO

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
DERIU MARIANO ANTONIO RITARELLO nato il 25/06/1960 a SASSARI

avverso la sentenza del 19/05/2016 della CORTE APPELLO SEZ.DIST. di
SASSARI
visti gli atti, il provvedimento impugnato e il ricorso;
udita la relazione svolta dal Consigliere UGO BELLINI
Udito il Pubblico Ministero, in persona del Sostituto Procuratore STEFANO TOCCI
che ha concluso per

Il Procuratore Generale TOCCI STEFANO conclude per il rigetto del ricorso.
Udito il difensore
E’ presente l’avvocato PITTALIS MARIO del foro di SASSARI in difesa della parte
civile costituita Sig.ra Carenti Marina, che chiede il rigetto del ricorso con
conseguente annullamento della sentenza impugnata, come da conclusioni
scritte e nota spese depositate in udienza.

Data Udienza: 01/02/2018

RITENUTO IN FATTO
1.La Corte di Appello di Sassari, con sentenza in data 19 Maggio 2016,
dichiarava non doversi procedere per intervenuta prescrizione nei confronti
di DE RIU Mariano Antonio Ritarello, dal reato ascritto di concorso in
omicidio colposo ai danni della paziente TOLU Giuseppina, per non avere

urologica della Università degli Studi di Sassari, un processo emorragico a
livello renale e per non essere intervenuto tempestivamente in via
chirurgica,

così da cagionare la morte della paziente per scompenso

cardiaco acuto in conseguenza della suddetta patologia.

2.Premesso l’articolato diario clinico della paziente che aveva condotto ad
un intervento di pielolitotomia sul rene sinistro e di pielolitotrissia al rene
destro in data 3.3.2005 e al successivo ricovero nella suddetta struttura,
caratterizzato da ingiustificati picchi anemici che imponevano interventi
trasfusionali, riconosceva in primo luogo la posizione di garanzia del dr.
DERIU quale componente dell’equipe sanitaria che aveva avuto in cura la
paziente nel decorso clinico successivo al primo intervento. In secondo
luogo, facendo leva sugli esiti peritali, riteneva caratterizzato da colpa per
imperizia e negligenza il ritardo diagnostico con il quale era stato accertato
un grave fenomeno di emorragia retro peritoneale, verosimilmente
conseguenza del trattamento operatorio, che aveva portato ad un
progressivo e sensibile scadimento delle condizioni generali della paziente,
le cui difese immunitarie si erano indebolite, con comparsa di focolai settici,
versamenti pleurici, infezione renale e colecisti che imponevano in data 6
Aprile 2005 un intervento chirurgico di urgenza che determinava lo
scompenso cardiaco da cui derivava la morte.
3. In termini causali, ravvisava relazione eziologica tra la condotta
omissiva dei sanitari e in particolare del dott.DERIU con la morte della
paziente, ponendo in rilievo la circostanza che immediatamente dopo la
esecuzione del primo trattamento la donna si trovava in discrete condizioni
generali e non risultava affatto scompensata mentre, a partire dal decorso
post operatorio, si erano sviluppate una serie di complicanze e avverato il
progressivo deterioramento delle condizioni della paziente che avrebbero
dovuto orientare approfondimenti diagnostici in termini differenziali dalla

2

tempestivamente diagnosticato unitamente ad altri sanitari della Clinica

insufficienza renale e un più precoce intervento chirurgico volto a frenare il
versamento emorragico in atto.
4. Avverso la sentenza proponeva ricorso per cassazione la difesa dello
imputato affidandosi a due motivi di ricorso. Con un primo motivo di ricorso
deduceva inosservanza ed erronea applicazione dell’art.40 cpv. per
mancanza, contraddittorietà e manifesta illogicità della motivazione in
ordine alla ricostruzione delle cause e circostanze del decesso, alla

giudizio di colpa in capo al sanitario, rappresentando la specificità del caso,
l’assenza di un comportamento alternativo lecito, esigibile da parte del
sanitario, stante la dubbiezza della riconducibilità al trattamento medico
chirurgico del fenomeno emorragico piuttosto che a complicanza post
operatoria caratteristica della insufficienza renale; era poi a contestare
l’assoluta inadeguatezza del giudizio contro fattuale basato non già su un
giudizio predittivo di elevata credibilità razionale e alta probabilità logica
ma esclusivamente su una maggiore possibilità di successo.
4.1 Con una seconda articolazione deduceva difetto di motivazione in
relazione alla riconosciuta posizione di garanzia del ricorrente sulla base di
mere inserimento nel reparto ove era stata ricoverata la paziente dopo il
primo intervento chirurgico, senza verificare lo specifico ruolo all’interno
dell’equipe che si era occupata della TOLU e in particolare senza verificare il
concreto contributo offerto dal ricorrente nella serie causale, sebbene
ancorata ad una verifica condizionalistica contro fattuale in presenza di
causalità omissiva, che aveva portato al decesso della persona offesa.
CONSIDERATO IN DIRITTO

1. Il primo motivo di ricorso affronta, con un complesso articolato, i profili
causali e quelli di colpa ascritti all’ imputato, che aveva avuto in cura la
paziente unitamente ad altri sanitari presso la Clinica Urologica
dell’Università di Sassari, evidenziando una serie di incongruenze e
sollevando taluni dubbi sulla evoluzione patologica del processo settico
occorso a seguito di trattamento chirurgico (pielolitotomia al rene sinistro),
tali da minare il ragionamento logico giuridico della Corte di Appello di
Sassari sulla possibilità di formulare una diagnosi differenziale in relazione
alla condizione di anemizzazione in atto, sulla effettiva ricorrenza di una

3

affermazione del nesso causale tra lo stesso e la condotta dell’imputato e al

emorragia post operatoria e sulle potenzialità salvifiche di un intervento
precoce, tempestivo e appropriato.

2. Non pare dubbio che il tema stata ampiamente discusso, trattato dalle
parti ed esaminato dai giudici del merito, i quali hanno riportato ampi
stralci delle relazioni tecniche e degli apporti dichiarativi acquisiti in
dibattimento dai consulenti, trattazione che ha condotto il giudice di appello
a confermare la riconducibilità del decesso ad una patologia multi organo,

ragione di una ingravescente complicanza settica post operatoria, che non
aveva trovato adeguata risposta alle terapie, pure somministrate, in
ragione di lenta ma grave emorragia non diagnosticata dal personale
medico.
2.1 II giudice di appello con costrutto motivazionale integro, privo di
contraddizioni e del tutto coerente sotto il profilo logico giuridico alle
risultanze processuali e in particolari a quelle tecniche interpretative degli
elementi clinici sopra indicati, ha ravvisato una continuità fenomenologica
ed un adeguato riscontro cronologico e patologico rispetto alla intuizione
del collegio peritale il quale, sulla base della sintomatologia e della
progressiva anemizzazione della paziente, non compensata dai ripetuti
apporti trasfusionali, degli esami del sangue che presentavano una
riduzione dei valori della emoglobina a fronte della complessiva stabilità dei
valori dell’ertropoietina, ha concluso che doveva sorgere nel sanitario il
sospetto diagnostico che l’anemia non fosse determinata da fattori cronici
bensì dal trattamento chirurgico del 3.3.2005, così come confermato dalla
permanenza di valori molto bassi di sideremia e di ferro. Sospetto
diagnostico che avrebbe imposto non già l’esecuzione di due ecografie “al
buio” bensì, quantomeno alla data in cui venne eseguito il secondo
accertamento ecografico (31 Marzo 2005) e in costanza di parametri di
rinnovata gravissima anemizzazione, esami di laboratorio più mirati, quali
la conta dei reticolociti, il cui aumento avrebbe documentato che si trattava
di anemia emorragica, o con esami strumentali quali la Tac o la risonanza.

3. In relazione ai profili soggettivi, alla stregua delle valutazioni peritali,
espresse tanto nell’elaborato tecnico quanto in sede di discussione dei
risultati della perizia, il giudice distrettuale ha correttamente ribadito
l’orientamento espresso dalla giurisprudenza del S.C. la quale ha ravvisato
la colpa medica per imperizia e negligenza, in relazione alla omissione delle
indagini necessarie, nel comportamento del sanitario, titolare della
4

dovuta alle condizioni di progressivo scadimento organico della paziente in

posizione di garanzia il quale, in presenza di sintomatologia idonea a porre
una diagnosi differenziale, rimanga arroccato su diagnosi inesatta, benché
posta in forte dubbio dalla sintomatologia, dalla anamnesi e dalle altre
notizie comunque pervenutegli, omettendo di porre in essere la terapia più
profittevole per la salute del paziente (sez.IV, 12.7.2011, Ravasio, Rv.
251348; 4.7.2014, C., Rv. 261363; 29.1.2005, Campanile, Rv. 233238).
3.1 n giudice di appello, correttamente interpretando gli elementi forniti
dai consulenti tecnici, ha rappresentato come la durata del processo di

dalla paziente (dolore a barra in area renale), gli elementi indiziari forniti
dagli accertamenti diagnostici e in particolare il lungo, perdurante,
progressivo, non compensato stato di anemizzazione, accompagnato da
sintomatici valori del sangue, non giustificassero la diagnosi di anemia
cronica collegata a insufficienza renale, ma imponevano ulteriori
accertamenti e una diagnosi alternativa.
3.2 Lo stesso ha pertanto confermato il giudizio di colpa generica
(imperizia e negligenza) in capo al prevenuto, la cui condivisione delle
terapie somministrate e la cui posizione di garanzia nell’ambito del gruppo
di sanitari che si era alternato nella cura della paziente Tolu, in base ai
turni e agli orari di servizio, era stata riconosciuta dagli stessi sanitari
coimputati e dai familiari della donna. Adeguata e logica deve pertanto
ritenersi l’argomentazione del giudice distrettuale laddove ha ritenuto
rimproverabile il comportamento del sanitario per non avere maturato,
nell’arco temporale in cui aveva avuto in osservazione e in cura la paziente,
e in relazione al suo specifico intervento terapeutico, il sospetto di una
emorragia post operatoria e per non avere conseguentemente svolto mirati
accertamenti per la formulazione della diagnosi differenziale, così da
consentire un tempestivo intervento chirurgico.
3.3 Sotto questo profilo deve trovare rigetto il secondo motivo di ricorso,
laddove l’esame della condotta del DE RIU non è stata esaminata e risolta
nell’ambito di una indistinta responsabilità medica di equipe, ma con
riferimento al contributo da questi assicurato quale sanitario in servizio
presso la Clinica Urologica in ragione di una mancata tempestiva diagnosi
della emorragia post operatoria di cui é risultata portatrice la Tolu, e al
conseguente accertamento di condizionamento causale tra detta condotta
omissiva con l’exitus della donna.

4. In relazione infine ai profili probabilistici utilizzati dal giudice di appello
per riconoscere la relazione causale tra l’omesso trattamento del sanitario e
5

anemizzazione (oltre un mese dall’intervento), la sintomatologia avvertita

l’evento mortale, la Corte ha chiarito che la causalità omissiva è sostenuta
non solo in presenza di leggi scientifiche universali o di leggi statistiche che
esprimono un coefficiente prossimo alla certezza (ma che pur sempre
impongono di accertare la irrilevanza di eventuali spiegazioni diverse
eventualmente dedotte), ma può esserlo altresì quando ricorrano criteri
medio bassi di probabilità cd. frequentista, nulla escludendo che “anch’essi,
se corroborati dal positivo riscontro probatorio… circa la sicura non
incidenza nel caso di specie di altri fattori interagenti in via alternativa,

possano essere utilizzati per il riconoscimento giudiziale del necessario
nesso di condizionamento”. Distinguendo la mera probabilità statistica dalla
probabilità logica, le stesse Sezioni Unite citate nel ricorso del DERIU hanno
dunque posto l’accento, con valutazioni che il collegio condivide, sul
raggiungimento da parte dell’autorità chiamata a giudicare gli episodi che
per si riconnettono alla causalità omissiva, di un risultato di “certezza
processuale” che, “all’esito del ragionamento probatorio, sia in grado di
giustificare la logica conclusione che, tenendosi l’azione doverosa omessa,
il singolo evento lesivo non si sarebbe verificato o si sarebbe
inevitabilmente verificato, ma (nel quando) in epoca significativamente
posteriore o (per come) con minore intensità lesiva”.
4.1 Sulla scorta di tali principi giurisprudenziali appare del tutto
adeguato, esente da vizi logici e resistente alle censure della parte
ricorrente il ragionamento del giudice di appello che ha affermato, sulla
base dei dedotti principi (ricavati dalla pronuncia a S.U. Franzese e dalla
giurisprudenza successiva della S.C.), la ricorrenza della relazione causale
nella ipotesi in questione non solo in ragione delle maggiori probabilità di
successo

indicate dai consulenti come verosimile prospettiva di un

intervento preceduto da una diagnosi tempestiva di emorragia post
operatoria, ma anche in considerazione del ragionamento logico
processuale svolto dal collegio distrettuale. Il giudice di appello ha invero
evidenziato come le condizioni della paziente Tolu, prima del trattamento
del 3 Marzo 2005 fossero tutt’altro che precarie, e che l’intervento era
stato eseguito solo per libera scelta (gestione delle buste nefrostomiche)
mentre soltanto con il passare dei giorni, a seguito del trattamento di
pielitotomia, si era verificato un progressivo indebolimento dell’organismo
della paziente, in concomitanza con il deterioramento dei valori
dell’emocromo e che le condizioni si aggravarono fino al totale scadimento
in coincidenza dell’accertamento della raccolta di sangue in ematoma
perineale, con tumefazione lombare sinistra in pregressa ferita chirurgica,

6

tuz-

laddove risultava conclamato il fenomeno emorragico che determinò un
trattamento chirurgico di urgenza, che risultò inefficace.
4.2 Nel riconoscere pertanto relazione causale tra il ritardo diagnostico
e l’evento dannoso il giudice distrettuale ha utilizzato elementi processuali
tecnico scientifici di indubbio supporto probatorio valorizzando al contempo
profili logici offerti dalle iniziali condizioni della paziente, primo fra tutti il
dato cronologico laddove il decesso si era realizzato dopo oltre un mese
dal trattamento sanitario e l’ulteriore elemento inferenziale di una diagnosi

resistente al mutato quadro clinico della paziente, i cui valori di
emoglobina continuavano ad abbassarsi nonostante il reiterato ricorso a
sacche ematiche.
4.3 Sotto questo profilo il giudice di appello ha sottoposto a verifica il
proprio ragionamento contro fattuale non solo escludendo la ricorrenza di
fattori patologici alternativi di rilievo assorbente, ma valorizzando le
conclusioni peritali sulla base di un autonomo ragionamento logico
giuridico che ha fornito esauriente riscontro alla tesi accusatoria.
4.4 Sotto questo profilo le doglianze del ricorso, parcellizzate su isolati
profili della vicenda e dirette a valorizzare singoli passaggi, in cui pure
veniva sollevata dai consulenti qualche perplessità, peraltro ricomposta nel
quadro generale del decorso ospedaliero del paziente, si risolvono in temi
già considerati dai giudice di merito, ovvero a ipotesi alternative inidonee a
minare la struttura argonnentativa della sentenza impugnata, la quale isola
la condotta omissiva del DERIU quale ingiustificata inerzia diagnostica per
un sanitario eiusdem condicionis et professionis.
5. Il ricorso va pertanto rigettato e la parte ricorrente deve essere
condannata al pagamento delle spese processuali nonché di quelle della
parte civile costituita, determinate come da dispositivo ai sensi del DM
10.3.2014 n.55.
P.Q.M.
Rigetta il ricorso e condanna la ricorrente al pagamento delle spese
processuali, nonché alla rifusione delle spese a sostenute dalla parte civile
costituita in questo giudizio di legittimità liquidate in complessivi C
2.500,00 oltre ad accessori come per legge.
Così deciso in Roma, il 1.2.2018

immutata (anemia determinata da insufficienza renale), pervicacemente