Sentenza Sentenza Cassazione Civile n. 9949 del 15/04/2021

Cassazione civile sez. III, 15/04/2021, (ud. 01/12/2020, dep. 15/04/2021), n.9949

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. TRAVAGLINO Giacomo – Presidente –

Dott. SCARANO Luigi Alessandro – Consigliere –

Dott. FIECCONI Francesca – rel. Consigliere –

Dott. POSITANO Gabriele – Consigliere –

Dott. GORGONI Marilena – Consigliere –

ha pronunciato la seguente:

ORDINANZA

sul ricorso 7262/2019 proposto da:

S.G., elettivamente domiciliato in ROMA, VIA SFORZA

PALLAVICINI 18, presse lo studio dell’avvocato ROSARIO CARMINE RAO,

che lo rappresenta e difende;

– ricorrente –

contro

INMI ISTITUTO NAZIONALE MALATTIE INFETTIVE (OMISSIS), elettivamente

domiciliato in ROMA, VIA A. MORDINI, 14, presso lo studio

dell’avvocato MARIA LUDOVICA POLTRONIERI, che lo rappresenta e

difende;

– controricorrente –

e contro

GENERALI ITALIA SPA, (OMISSIS), rappresentata e difesa dall’Avv.

Franco Tassoni, Via Cristoforo Colombo n. 440, Roma;

– controricorrente –

avverso la sentenza n. 5140/2018 della CORTE D’APPELLO di ROMA,

depositata il 24/07/2018;

udita la relazione della causa svolta nella Camera di consiglio del

01/12/2020 dal Consigliere Dott. FRANCESCA FIECCONI.

Fatto

RILEVATO

che:

1. La sig.ra S.G. ricorre per cassazione avverso la sentenza della Corte d’appello di Roma n. 5140/2018, pubblicata il 24/07/2018, con ricorso notificato il 21 febbraio 2019 all’Istituto Nazionale per le Malattie Infettive “(OMISSIS)” e alla compagnia Assicuratrice Generali Italia s.p.a., assicuratrice della convenuta intimata. Le intimate hanno resistito con controricorso. Il ricorso è affidato a sei motivi. Parte controricorrente ha prodotto memoria.

2. Per quanto qui interessa, la sentenza della Corte d’appello ha rigettato i profili di colpa medica dedotti dalla ricorrente in riferimento alla patologia agli occhi – neurite acuta con esiti invalidanti generati da un glaucoma (pregresso o sopravvenuto), valutati nella misura dell’85% – insorta durante il ricovero dal (OMISSIS) presso l’istituto di cura, in cui era stata trasferita dall’ospedale di (OMISSIS) per ricevere un trattamento specialistico della meningoencefalite da cui era risultata affetta: i disturbi visivi che si erano manifestati nella fase di ricovero allo (OMISSIS), collegati alla patologia riscontrata, una volta constatato che non si risolvevano tramite le terapie praticate, avevano richiesto visite specialistiche in loco da parte del personale dell’ospedale (OMISSIS), anch’esso convenuto in giudizio per gli esiti pregiudizievoli degli interventi effettuati, collegati al mancato rilievo di un pregresso glaucoma o, comunque, alla adozione di terapie inidonee a prevenire un glaucoma di natura iatrogena che, in quel contesto temporale, aveva condotto la paziente pressochè alla cecità.

3. Quest’ultimo istituto era stato estromesso dal giudizio dopo la transazione intervenuta con la parte attrice e, pertanto, in seguito a una CTU ove veniva rilevata una invalidità totale dell’occhio destro e parziale dell’occhio sinistro, la causa proseguiva nei confronti dell’istituto qui controricorrente e della compagnia assicuratrice chiamata in manleva i quali, nel resistere alla pretesa risarcitoria, sostenevano che la patologia lamentata (neurite ottica acuta), dagli esiti invalidanti sopra descritti, non era riconducibile alle cure somministrate (Toradol) o ad omissioni di accertamenti prognostici o terapeutici clinici in fase di ricovero. L’ospedale nell’occasione si era difeso assumendo di avere seguito la paziente affetta da meningoencefalite acuta, secondo i protocolli e con la consulenza dell’Ospedale (OMISSIS), chiamato in loco, anche in considerazione della non trasportabilità della paziente, che era stata dimessa dopo essere pervenuta a un ristabilimento anche neurologico ed oftalmico soddisfacente, essendosi sovrapposto un glaucoma in tesi pregresso e non noto, ovvero in ipotesi di origine iatrogena e conseguente alla neurite comunque trattata.

4. La Corte d’appello, nel decidere, ha rigettato l’appello, ritenendo non adeguatamente provato il nesso eziologico, anche per causa imputabile al comportamento della ricorrente che non si è sottoposta a ulteriori indagini neurologiche in sede di CTU.

Diritto

CONSIDERATO

che:

1. Con il primo motivo di ricorso si deduce “Violazione e falsa applicazione dell’art. 1176 c.c. e artt. 2236,2043 e 2697,2729 c.c., in relazione all’art. 360 c.p.c., n. 3, in quanto la Corte non avrebbe dichiarato la colpa dei sanitari, anche presunta, ed avrebbero omesso l’indagine sul nesso causale. Con tale motivo si denuncia una sostanziale violazione delle norme in questione in quanto la motivazione resa sarebbe avulsa dalle considerazioni presenti nella CTU da cui si evincerebbe che le condotte sanitarie presentavano criticità giudicate “tecnicamente inadeguate”. Si adduce, in particolare, che i CTU affermavano che vi fosse stata “una miscellanea di fattori a provocare il danno, in parte dovuto a inadeguate cure”, “solo pro quota correlati a ipotesi d’inadeguate condotte professionali”, denunciando in sostanza un’apparenza di motivazione nell’escludere il nesso causale. L’uso del cortisone, difatti, secondo i CTU “sebbene necessario ad arginare la neurite ottica, doveva essere associato con le dovute cautele, associando con colliri antiglaucomatosi per poterne prevenire le possibili complicanze dell’occhio come, per esempio, a protezione dello stomaco era stato somministrato il Ranidil.

2. Con il secondo motivo deduce “ex art. 360 c.p.c., n. 5, l’omessa indicazione degli elementi da cui ha tratto il proprio convincimento, nonostante alcune affermazioni dei CTU”.

3. Con il terzo motivo deduce la violazione o falsa applicazione degli artt. 1223,2697, c.c., artt. 40 e 41 c.p., in relazione all’art. 360 c.p.c., n. 3, in quanto la Corte non avrebbe valutato correttamente i profili di colpa medica nella fase immediatamente successiva alla lesione visiva, per come descritti e rilevati anche nella CTU.

4. Con il quarto motivo si deduce la violazione degli artt. 1223,1226,2056 c.c., artt. 40 e 41 c.p.c., art. 132, n. 4, in relazione all’art. 360 c.p.c., n. 3, in quanto la Corte d’appello non avrebbe liquidato il danno biologico nonostante la valutazione fatta dai CTU, non potendo un pregresso stato morboso avere rilievo nella ricostruzione del nesso causale.

5. Con il quinto motivo si deduce l’omessa motivazione in relazione alla mancata ammissione della prova testimoniale e della rinnovazione di CTU e soprattutto nella integrazione della visita neurologica di cui la ricorrente afferma la disponibilità, in relazione all’art. 360 c.p.c., n. 5.

6. Con il sesto motivo si deduce la violazione degli artt. 91 e 92 c.p.c., in relazione all’art. 360 c.p.c., n. 3.

7. I motivi primo, secondo, terzo e quarto richiedono una trattazione congiunta per evidenti ragioni di connessione logica.

7.1. Le censure sono inammissibili.

7.2. La sentenza impugnata, a p. 4, ha ritenuto che non sia stato adeguatamente provato il nesso causale tra la condotta medica, assumendo l’inidoneità della critica mossa alla sentenza di primo grado a inficiare il ragionamento logico-giuridico seguito dal Tribunale, in mancanza della riconducibilità della patologia agli occhi al comportamento negligente dei medici. All’uopo ha dato rilievo al fatto, non giustificato, che la paziente non si è presentata alla visita neurologica, tant’è che il CTU ha rinunciato all’incarico, nè la ricorrente ha prodotto la cartella clinica inerente al pregresso ricovero presso l’ospedale di (OMISSIS) ove ha avuto inizio l’intera vicenda. Il giudice ha quindi tenuto conto anche del dato statistico della complicanza (neurite), ricorrente nel 5% dei casi di meningoencefalite, e della multifattorialità della genesi della malattia, di cui non si è potuta verificare la causa con un margine di adeguata certezza scientifica. A p. 5 della sentenza, inoltre, si legge che il criterio da applicarsi nei giudizi di responsabilità medica corrisponde a quello indicato dalla giurisprudenza di questa Corte, là dove si è affermato che ” nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere del paziente dimostrare l’esistenza della più probabile che non”, causa del danno, sicchè, ove la stessa sia rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata”. Nel prosieguo della motivazione, a p. 7, si legge anche che “effettivamente i CTU, nell’esaminare anche l’approccio diagnostico e terapeutico del disturbo visivo, hanno individuato delle disfunzioni, in particolare il ritardo del conseguire la consulenza oculistica e la mancanza del rilievo del tono oculare, correlata alla somministrazione della terapia cortisonica, eventualmente da associare a terapia antiglaucomatosa: nel concludere hanno, però, precisato che sarebbe stata necessaria una valutazione neurologica, invece, mancata, per stabilire la possibilità di una terapia antinfiammatoria più incisiva, idonea ad arginare il danno a carico dei nervi ottici, ed il rapporto tra l’insorgenza/manifestarsi/aggravarsi di una glaucoma e la mancata monitorizzazione della pressione endo-oculare” durante il ricovero, in relazione al trattamento cortisonico: la S. non ha consentito tali approfondimenti e, pertanto, l’appello va rigettato”.

7.3. La motivazione, lungi dal rivelarsi apparente, dimostra di avere correttamente applicato i principi e le norme che vengono in questione in tema di responsabilità medica in ambito contrattuale, soprattutto con riferimento alla valutazione del nesso causale in presenza di fattori concausali alternativi idonei a determinare l’evento di danno.

7.4. Difatti, pur tenendo conto dell’accertata catena multifattoriale delle cause che possono avere condotto all’evento lesivo invalidante, il criterio di giudizio avrebbe dovuto collegarsi alla dimostrazione della presenza di fattori concausali ritenuti predominanti nella valutazione della genesi della malattia insorta come complicanza. E invero, sul paziente che agisce per il risarcimento del danno grava l’onere di provare, dopo avere dedotto l’inadempimento in tesi rilevante, la relazione causale tra questo e il danno, valutata secondo un criterio di adeguatezza logico-temporale che intercorre tra la condotta medica in astratto non conforme alle regole dell’arte e l’evento lesivo, mentre spetta alla controparte (medico o struttura sanitaria) dimostrare l’esatto adempimento o il sopravvenire di un evento imprevedibile ed inevitabile secondo l’ordinaria diligenza, ex art. 1218 c.c. (Cass., Sez. U., Sentenza n. 577 dell’11/1/2008; Sez. 3, Sentenza n. 15993 del 21/7/2011; Cass. Sez. 3 -, Sentenza n. 24073 del 13/10/2017; Cass. Sez. 3 -, Sentenza n. 27606 del 29/10/2019).

7.5. Il principio da sempre affermato, e ultimamente confermato da più pronunce, è nel senso che la parte che, nell’ambito della responsabilità medico-sanitaria, agisce per ottenere il risarcimento del danno, ha l’onere di allegare la ricorrenza di un inadempimento astrattamente “qualificato”, dato dalla necessità di ricorrere, ad esempio, a un tempestivo esame diagnostico circa la improvvisa perdita di visus e a un’adeguata terapia in correlazione al tono oculare, tutti fattori tali da permettere di inferire, anche solo con argomenti presuntivi, in assenza di fattori causali alternativi “più probabili”, la derivazione degli esiti invalidanti dall’inadeguato o ritardato trattamento ricevuto; pertanto, una volta valutato il quadro di inadempimento e la sua idoneità causale, spetta ai convenuti l’onere di fornire una prova idonea a superare tale presunzione secondo il criterio generale di cui all’art. 2697 c.c., comma 2 (Cass. Sez. 3, Ordinanza n. 31966 dell’11/12/2018; Sez. 3, Ordinanza n. 19204 del 19/7/2018; Cass. Sez. 3 -, Sentenza n. 29315 del 7/12/2017; Sez. 3 – Sentenza n. 18392 del 26/7/2017; Cass. Sez. 3 -, Sentenza n. 27606 del 29/10/2019).

7.6. Nel campo della responsabilità medica, difatti, sussiste un duplice ciclo causale, l’uno relativo all’evento dannoso, a monte di ogni altra considerazione, l’altro relativo all’impossibilità di adempiere, a valle, ovvero il posterius della prima considerazione. Il primo, quello relativo all’evento dannoso, deve essere provato dal creditore/danneggiato, mentre il secondo, relativo alla possibilità di adempiere, deve essere provato dal debitore/danneggiante. Il creditore, quindi, deve provare il nesso di causalità fra l’insorgenza (o l’aggravamento) della patologia e la condotta del sanitario (fatto costitutivo del diritto); il debitore, invece, solo ove il primo elemento di valutazione (nesso causale) risulti adeguatamente provato, deve provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile la prestazione (fatto estintivo del diritto).

7.7. Il ciclo causale relativo alla possibilità per il medico di adempiere, pertanto, rappresenta un posterius del ragionamento del giudice, chiamato a valutarne la correlata responsabilità giuridica, in quanto acquista rilievo solo nella seconda fase del giudizio, e quindi ove risulti dimostrato il nesso causale materiale fra evento dannoso e condotta del debitore, secondo il criterio di adeguatezza causale del “più probabile che non”. Così, una volta che il danneggiato abbia dimostrato che l’aggravamento della situazione patologica (o l’insorgenza di nuove patologie per effetto dell’intervento medico) è causalmente riconducibile alla condotta dei sanitari, risultata non in linea con i canoni dell’ars medica, sorge per la struttura sanitaria l’onere di provare che l’inadempimento, fonte del pregiudizio lamentato dall’attore, è stato determinato da una causa a sè non imputabile, in quanto imprevedibile ed inevitabile, la quale ha reso impossibile l’esito favorevole della patologia riscontrata (così, in motivazione, v. Cass. Sez. 3 -, Sentenza n. 18392 del 26/07/2017 (Rv. 645164 – 01)).

7.8. Conseguentemente, mentre la “causa incognita” resta a carico dell’attore relativamente all’evento dannoso, la possibilità di adempiere resta a carico del convenuto, ove il primo elemento sia stato adeguatamente provato. Se al termine dell’istruttoria resti incerta la causa dei danno (come accertato nel caso concreto), o dell’impossibilità di adempiere, le conseguenze sfavorevoli in termini di onere della prova gravano rispettivamente sull’attore o sul convenuto (così, Cass. Sez. 3 -, Sentenza n. 18392 del 26/7/2017).

7.9. Va, pertanto, confermata la validità del principio secondo cui “ove sia dedotta una responsabilità contrattuale della struttura sanitaria per l’inesatto adempimento della prestazione sanitaria, è onere del danneggiato provare il nesso di causalità fra l’aggravamento della situazione patologica (o l’insorgenza di nuove patologie per effetto dell’intervento) e l’azione o l’omissione dei sanitari, mentre è onere della parte debitrice provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile l’esatta esecuzione della prestazione; l’onere per la struttura sanitaria di provare l’impossibilità sopravvenuta della prestazione per causa non imputabile sorge solo ove il danneggiato abbia provato il nesso di causalità fra la patologia e la condotta dei sanitari” (Cass. Sez. 3 -, Sentenza n. 27606 del 29/10/2019; Cass. Sez. 3 -, Sentenza n. 18392 del 26/07/2017 (Rv. 645164 – 01)).

7.10. Nel caso specifico, è proprio l’elemento nel nesso causale che è mancato a livello probatorio, per tutti plurimi fattori descritti nella CTU e riportati in sentenza, riconducibili anche alla condotta processuale tenuta dalla ricorrente, che non ha permesso di conseguire un accertamento di tale elemento sulla propria persona, nè ha prodotto documentazione idonea, essendo un elemento del giudizio che viene prima della valutazione della responsabilità giuridica riferibile al medico e/o alla struttura sanitaria.

7.11. Il descritto approccio valutativo, pertanto, risulta correttamente applicato dalla Corte di merito, per quanto sopra esposto, e comunque per nulla assimilabile a quello di una motivazione intrinsecamente apparente, denunciata quale ulteriore vizio.

8. Il restante quinto motivo, denunciante la mancata ammissione delle prove per testi, in tesi in grado di sopperire alla prova mancante, nonchè la mancata rinnovazione della CTU, risulta inammissibile, in quanto, da un lato, non si correla alla motivazione resa, che ha indicato come inammissibili le prove per come formulate, e dall’altro non corrisponde al requisito di specificità di cui all’art. 366 c.p.c., n. 6, posto che non si indica dove e come siano state prodotte prove idonee o specificamente contestata la CTU. Il sesto motivo, invece, è assorbito, stante la soccombenza della ricorrente in ogni grado di giudizio.

9. Conclusivamente, la Corte dichiara inammissibile il ricorso, con ogni conseguenza in ordine alle spese.

PQM

Dichiara inammissibile il ricorso quanto ai primi cinque motivi, assorbito il sesto;

per l’effetto, condanna la ricorrente alle spese, liquidate in Euro 3000,00, di cui Euro 200,00 per esborsi, 15% di spese forfetarie e oneri di legge.

Ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1, dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte del ricorrente, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso, a norma dello stesso art. 13, comma 1- bis, se dovuto.

Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio della Sezione Terza Civile, il 1 dicembre 2020.

Depositato in Cancelleria il 15 aprile 2021