Sentenza Sentenza Cassazione Civile n. 9826 del 14/04/2021

Cassazione civile sez. lav., 14/04/2021, (ud. 03/12/2020, dep. 14/04/2021), n.9826

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE LAVORO

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. MANNA Antonio – Presidente –

Dott. D’ANTONIO Enrica – Consigliere –

Dott. MANCINO Rossana – rel. Consigliere –

Dott. CALAFIORE Daniela – Consigliere –

Dott. CAVALLARO Luigi – Consigliere –

ha pronunciato la seguente:

ORDINANZA

sul ricorso 15470/2018 proposto da:

M.W., elettivamente domiciliato in ROMA, LUNGOTEVERE ARNALDO

DA BRESCIA N. 11, presso lo studio dell’avvocato MICHEL MARTONE,

rappresentato e difeso dall’avvocato PIERPAOLO CICCARELLI;

– ricorrente principale –

AZIENDA USL TOSCANA CENTRO, in persona del legale rappresentante pro

tempore, elettivamente domiciliata in ROMA, VIA C. MIRABELLO N. 2,

presso lo studio 2808 dell’avvocato UMBERTO RICHIELLO, rappresentata

e difesa dall’avvocato PAOLO STOLZI;

– controricorrente – ricorrente incidentale –

avverso la sentenza n. 1133/2017 della CORTE D’APPELLO di FIRENZE,

depositata il 04/12/2017 R.G.N. 636/2017;

udita la relazione della causa svolta nella Camera di consiglio del

03/12/2020 dal Consigliere Dott. ROSSANA MANCINO.

 

Fatto

RILEVATO

Che:

1. la Corte d’appello di Firenze, con sentenza del 4 dicembre 2017, ha confermato la decisione di primo grado aveva escluso il diritto di M.W. ad ottenere dalla AUSL n. (OMISSIS) di Firenze l’erogazione gratuita della terapia nota come metodo Dikul – conosciuta anche con l’acronimo R.I.C. – eseguita presso un centro specializzato (nella specie, il (OMISSIS)) e condannato il predetto M. a restituire all’Azienda sanitaria le somme pagate a titolo di rimborso, in via d’urgenza, in esecuzione dell’ordinanza emessa ante causam e revocata;

2. la Corte di merito, in adesione alle conclusioni rassegnate dall’ausiliare officiato in giudizio, escludeva il diritto all’erogazione gratuita della terapia per l’assorbente rilievo del mancato conseguimento di significativi benefici psicofisici che non si potessero conseguire con le terapie offerte dal SSN, ritenendo non soddisfatto il requisito dell’efficacia della cura, pure intesa a livello individuale, nè quello della sua economicità;

3. ricorre avverso tale sentenza M.W., affidandosi a quattro articolati motivi, ulteriormente illustrati con memoria, al quale l’Azienda USL Toscana Centro (successore universale della ASL n. (OMISSIS) di Firenze) ha resistito con controricorso e proposto ricorso incidentale, affidato a un motivo, ulteriormente illustrato con memoria, al quale M. ha resistito con controricorso.

Diritto

CONSIDERATO

Che:

4. con il primo motivo il ricorrente principale deduce omesso esame di un fatto decisivo, e violazione dell’art. 115 c.p.c., per non avere la Corte di merito tenuto conto delle trattative pendenti con la regione Toscana, per la stipulazione di una convenzione per l’erogazione della terapia RIC a tutti i richiedenti della Toscana, trattative mai specificamente contestate dall’azienda sanitaria;

5. con il secondo motivo, deducendo violazione e falsa applicazione del D.Lgs. n. 502 del 1992, art. 1, nel testo modificato dal D.Lgs. n. 229 del 1999, dell’art. 441 c.p.c., della dichiarazione di Helsinki del 2000 in materia di diritto alla salute, si evidenzia l’erronea formulazione del quesito posto all’ausiliare officiato nel giudizio di primo grado condizionando l’esame in ordine ai benefici psicofisici alla positiva risultanza di evidenze scientifiche e l’erronea valutazione delle conclusioni peritali trascurando la peculiarità del danno neurologico prodotto dalla lesione midollare e la specificità delle predette lesioni; assume, concludendo l’illustrazione della censura, versarsi in un’errata ricognizione della norme richiamate rispetto alla fattispecie e non in errori di valutazione;

6. con il terzo motivo si deduce violazione dell’art. 2697 c.c., per non avere, l’Azienda sanitaria, dimostrato di poter fornire una terapia tale da garantire il mantenimento dei livelli di capacità funzionali e alleviare le sofferenze esistenziali, e la Corte di merito evidenziato la carenza di prova in riferimento all’esistenza o meno di strutture pubbliche tali da offrire terapie assimilabili alla RIC;

7. infine, con il quarto motivo, in via subordinata al mancato accoglimento dei precedenti mezzi, si deduce violazione degli artt. 99,112 c.p.c., dell’art. 2907 c.c., nullità della sentenza ai sensi dell’art. 161 c.p.c., per avere la Corte di merito deciso extrapetita pronunciandosi sulla condanna al rimborso delle somme erogate rispetto alla domanda svolta, in via d’urgenza, per l’erogazione, a titolo gratuito, della prestazione, infungibile e non restituibile; si assume, infine, che indimostrati dall’Azienda sanitaria i costi che avrebbe sostenuto per prestazioni riabilitative diverse dalla RIC, l’onere economico debba rimanere ad esclusivo carico dell’Azienda e non possa essere addebitato all’utente;

8. con l’unico motivo del ricorso incidentale, deducendo violazione e omessa interpretazione del D.Lgs. n. 502 del 1992, art. 1, l’Azienda sanitaria impugna il capo della sentenza che ha ritenuto l’evidenza scientifica del trattamento assorbita dall’efficacia individuale del medesimo, così valorizzando esclusivamente l’efficacia della stessa a livello individuale, e deduce di non prestare acquiescenza a detta statuizione, oggetto di esplicita argomentazione pregiudiziale che, benchè non lesiva della posizione giuridica dell’Azienda, si pone in contrasto con la giurisprudenza di legittimità sull’assenza di evidenze scientifiche;

9. il ricorso incidentale è inammissibile per difetto di interesse giacchè volto a censurare un elemento costitutivo della domanda, trascurato dalla Corte territoriale con la statuizione di rigetto, e non pregiudizievole per l’Azienda sanitaria;

10. la Corte del merito, per quanto si dirà di seguito, è comunque pervenuta ad un’esatta soluzione del problema giuridico sottoposto al suo esame e questa Corte di cassazione, in ragione della funzione nomofilattica ad essa affidata dall’ordinamento, nonchè dei principi di economia processuale e di ragionevole durata del processo, ha il potere di correggere la motivazione mediante l’enunciazione delle ragioni che giustificano in diritto la decisione assunta, non essendo necessari ulteriori accertamenti in fatto (v., fra le altre, Cass. Sez. Un. 2731 del 2017);

11. i motivi del ricorso principale, che per la loro connessione possono essere esaminati congiuntamente, sono in parte inammissibili e in parte infondati;

12. occorre esaminare, in primo luogo, le previsioni normative che attengono ai presupposti per l’erogazione da parte del S.S.N. di cure tempestive non ottenibili dal servizio pubblico;

13. questa Corte (v., fra le altre, Cass. n. 6775 del 2018 e i precedenti ivi richimati e numerose successive conformi), proprio con riferimento alla terapia RIC, altrimenti detta Dikul, ha già avuto modo di enunciare il principio che il relativo diritto deve essere accertato in base ai presupposti richiesti dalla disciplina dettata dal D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 1, nel testo vigente, che detta le disposizioni in materia di tutela del diritto alla salute, programmazione sanitaria e definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza;

14. il comma 2 enuncia i principi ispiratori del Servizio Sanitario Nazionale, ove dispone che “Il Servizio Sanitario Nazionale assicura, attraverso le risorse finanziarie pubbliche individuate ai sensi del comma 3 e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati della L. 23 dicembre 1978, n. 833, artt. 1 e 2, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal piano Sanitario Nazionale nel rispetto dei principi della dignità umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonchè dell’economicità dell’impiego delle risorse”;

15. al successivo comma 7 indica il contenuto dei cosiddetti L.E.A. (livelli essenziali di assistenza), individuando anche le prestazioni che ne sono escluse, ove prevede che “Sono posti a carico del Servizio sanitario le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate. Sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del Servizio sanitario nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che: non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale di cui al comma 2; non soddisfano il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate; in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio dell’economicità nell’impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell’assistenza”;

16. in definitiva, per l’erogazione gratuita di prestazioni sanitarie da parte del Servizio Sanitario Nazionale si richiede il rispetto dei seguenti criteri:

– che le prestazioni presentino, per le specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, validate da parte della comunità scientifica;

– l’appropriatezza, che impone che vi sia corrispondenza tra la patologia e il trattamento secondo un criterio di stretta necessità, tale da conseguire il migliore risultato terapeutico con la minore incidenza sulla qualità della vita del paziente;

– l’economicità nell’impiego delle risorse, che impone infine di valutare la presenza di altre forme di assistenza meno costose e volte a soddisfare le medesime esigenze, di efficacia comparabile, considerando quindi la possibilità di adeguati e tempestivi interventi terapeutici concorrenti o alternativi erogabili dalle strutture pubbliche o convenzionate con il servizio sanitario nazionale (così Cass. Sez.Un. 2923 del 2012);

17. si tratta di requisiti concorrenti che coniugano, ragionevolmente, le diverse esigenze, concernenti la sfera della collettività e la tutela individuale, in più occasioni richiamate dal Giudice delle leggi in riferimento al diritto alla salute: i condizionamenti derivanti dalle risorse finanziarie di cui lo Stato dispone per organizzare il Servizio sanitario, da una parte, e il nucleo irriducibile del diritto alla salute come ambito inviolabile della dignità umana, dall’altra (v., fra le altre, Corte Cost. nn. 354 del 2008, 432 del 2005, 252 del 2001, 509 del 2000, 309 del 1999; Cass. nn. 9272,10476,10719 del 2019 e i precedenti ivi richiamati);

18. anche nella visione comunitaria, l’elevato livello di protezione della salute umana garantito dall’art. 35 della Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea (la c.d. Carta di Nizza) e dall’art. 168 T.F.U.E. deve comunque tenere conto delle linee di politica sanitaria seguite dagli Stati nazionali per l’organizzazione e la fornitura di servizi sanitari e di assistenza medica (art. 168, comma 7) occorrendo coniugare la limitatezza delle risorse pubbliche disponibili e la necessità di soddisfare con esse un numero quanto più ampio possibile di fruitori;

19. ne deriva che la pretesa di scelta della modalità tecnica della cura presso un centro non accreditato con il S.S.N. non può derivare solo dal maggiore gradimento soggettivo, occorrendo l’inettitudine delle metodiche pubbliche anche sotto il profilo psicologico- motivazionale;

20. tanto premesso, inammissibile risulta il primo motivo laddove pretende di far refluire nell’omesso esame di un fatto decisivo il trascurato apprezzamento delle trattative in corso per il riconoscimento del convenzionamento alla terapia della quale si discute e la mancata contestazione specifica al riguardo, non potendo assurgere tale circostanza a fatto storico decisivo per il giudizio agli effetti del novellato vizio di motivazione della sentenza e del sindacato di legittimità nei limiti stringenti posti dal novellato art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5;

21. il nuovo testo introduce nell’ordinamento un vizio specifico che concerne l’omesso esame di un fatto storico, principale o secondario, la cui esistenza risulti dal testo della sentenza o dagli atti processuali, che abbia costituito oggetto di discussione tra le parti e abbia carattere decisivo (vale a dire che se esaminato avrebbe determinato un esito diverso della controversia (v., Cass. Sez. Un. nn. 8053 e 8054 del 2014);

22. le trattative, eventualmente volte ad approdare al convenzionamento della terapia, rimangono relegate sul piano al rapporto interno tra la P.A. concedente e il concessionario del servizio pubblico e, dunque, non costituiscono fatto storico;

23. nell’attuale sistema sanitario, il versamento del corrispettivo delle prestazioni rese dai soggetti privati accreditati (e prima, dai soggetti convenzionati) viene effettuato nell’ambito di appositi accordi contrattuali nel passaggio dal sistema del convenzionamento a quello dell’accreditamento diretto: come questa Corte ha già più volte affermato, in tema di assistenza sanitaria pubblica, il regime dell’accreditamento introdotto dal D.Lgs. n. 502 del 1992, art. 8, comma 5, non ha inciso sulla natura del rapporto tra struttura privata ed ente pubblico, che resta di tipo concessorio, atteso che la prima, a seguito del provvedimento di accreditamento, viene inserita in modo continuativo e sistematico nell’organizzazione della P.A. ed assume la qualifica di soggetto erogatore di un servizio pubblico (v., da ultimo, Cass., Sez. Un., n. 23744 del 2020 ed ivi cenni alle prestazioni sanitarie in regime di accreditamento provvisorio e controversie sul corrispettivo dovuto in applicazione della disciplina del rapporto concessorio determinata nell’accordo contrattuale stipulato, in condizioni di pariteticità, tra la ASL e la struttura privata concessionaria);

24 quanto alle censure che investono la consulenza tecnica deve richiamarsi la costante giurisprudenza di legittimità in tema di nullità della consulenza tecnica d’ufficio e del carattere relativo della nullità, da far valere nella prima istanza o difesa successiva al deposito della relazione, restando altrimenti sanata, con la conseguenza che non può essere denunciata come motivo d’impugnazione della sentenza (cfr., fra le tante, Cass. n. 21149 del 2013);

25. nella specie, parte ricorrente non ha nè dedotto, nè precisato se e quando sarebbe stata eccepita la nullità della consulenza tecnica di talchè la censura difetta, sotto quest’ultimo profilo, del requisito di specificità necessario per apprezzarne l’incidenza sul processo;

26. in merito alla critica alle risultanze peritali, il vizio denunciabile in sede di legittimità, della sentenza che abbia prestato adesione alle conclusioni del consulente tecnico d’ufficio, è ravvisabile in caso di palese devianza dalle nozioni correnti della scienza medica, la cui fonte va indicata, o nell’omissione degli accertamenti strumentali dai quali, secondo le predette nozioni, non può prescindersi per la formulazione di una corretta diagnosi, mentre al di fuori di tale ambito la censura costituisce mero dissenso diagnostico che si traduce in un’inammissibile critica del convincimento del giudice (v., ex plurimis, Cass. n. 4124 del 2017);

27. con il ricorso non vengono invece dedotti vizi logico-formali che si concretino in devianza dalle nozioni della scienza medica o si sostanzino in affermazioni illogiche o scientificamente errate;

28. i motivi sono, poi, inammissibili nella parte in cui contestano l’ampia e argomentata ricostruzione effettuata dalla Corte d’appello dell’esito delle consulenze tecniche d’ufficio, richiedendo una nuova valutazione delle risultanze acquisite in sede di merito, inammissibile nel giudizio di legittimità, valorizzandone peraltro e riportandone solo alcuni passaggi, in violazione dei canoni di specificità imposti dall’art. 366 c.p.c., comma 1, n. 6 e art. 369 c.p.c., comma 2, n. 4;

29. nè risulta dalla motivazione che siano state ignorate o travisate circostanze fattuali ivi valorizzate, considerato che la Corte d’appello ha tenuto conto delle capacità funzionali preesistenti all’ingresso al (OMISSIS) e della condizione psicologica a prescindere dalla terapia RIC, concludendo per il mantenimento dei benefici già ottenuti prima della terapia e nel senso che detto risultato si sarebbe conseguito anche con le procedure riabilitative fornite dalla ASL con costi e impegno minori;

30. ha, dunque, escluso l’apporto, tramite la terapia RIC, per il paziente, di risultati apprezzabilmente migliori di quelli che si sarebbero potuti ottenere praticando prestazioni sanitarie già ricomprese nei LEA e dispensate dal SSN;

31. nella sentenza impugnata non viene, tuttavia, dato atto della concorrente operatività dei principi di appropriatezza e di efficacia/fissati dalla norma di legge,anche alla stregua dell’assenza di evidenze scientifiche atte a comprovare la maggiore efficacia oggettiva della riabilitazione secondo il metodo RIC rispetto ai trattamenti ASL, e in tali termini va corretta la motivazione in continuità con i numerosi precedenti di questa Corte in riferimento al (OMISSIS) (v., per tutte, Cass. n. 9272 del 2019 cit.);

32. infine, è inammissibile il quarto motivo del ricorso principale;

33. il tema del rimborso delle somme erogate al (OMISSIS), in esecuzione dell’ordinanza cautelare revocata con il giudizio di merito, attiene a questione nuova, non compresa nel thema decidendum del giudizio di gravame e, pertanto, non esaminabile per la prima volta in sede di legittimità;

34. anche nel rito del lavoro, il giudizio di appello – in relazione al principio di corrispondenza tra il chiesto e il pronunciato cui fa riscontro quello del tantum devolutum quantum appellatum – ha per oggetto la controversia decisa dalla sentenza di primo grado entro i limiti della devoluzione, quali risultano fissati dai motivi specifici che l’appellante ha l’onere di proporre con l’atto di appello;

35. il giudice del gravame non può rilevare il vizio di ultrapetizione della sentenza di primo grado qualora tale profilo, in difetto di specifico motivo d’appello, risulti ormai coperto da giudicato interno;

36. come emerge dalla sentenza di primo grado e dall’atto di appello risulta effettivamente omessa l’impugnazione, da parte del M., del passaggio argomentativo della prima, costituente autonoma ratio decidendi (in quanto da sola sufficiente a sorreggere la soluzione adottata) ai fini della restituzione delle somme pagate a titolo di rimborso in esecuzione della revocata ordinanza e la Corte territoriale ha, anzi, diffusamente argomentato sull’esclusione del diritto al trattamento a carico del SSN in assenza di devoluzione della questione relativa al legittimo affidamento di beneficiare del trattamento sulla base di un provvedimento giudiziario ritualmente emesso dal Tribunale;

37. dai superiori rilievi discende l’inammissibilità della censura per essersi formato, sulla questione, il giudicato interno, in difetto di specifico gravame sul punto;

38. le spese del giudizio di legittimità si compensano in considerazione della reciproca soccombenza;

39. ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1-quater, sussistono i presupposti processuali per il versamento, a carico delle parti ricorrenti, principale e incidentale, dell’ulteriore importo, a titolo di contributo unificato, pari a quello per i rispettivi ricorsi ex art. 13, comma 1, se dovuto.

P.Q.M.

La Corte rigetta il ricorso principale, dichiarato inammissibile l’incidentale; spese compensate. Ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1-quater, sussistono i presupposti processuali per il versamento, a carico delle parti ricorrenti, principale e incidentale, dell’ulteriore importo, a titolo di contributo unificato, pari a quello per i rispettivi ricorsi ex art. 13, comma 1, se dovuto.

Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio, il 3 dicembre 2020.

Depositato in Cancelleria il 14 aprile 2021

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