Sentenza Sentenza Cassazione Civile n. 9272 del 03/04/2019

Cassazione civile sez. lav., 03/04/2019, (ud. 23/01/2019, dep. 03/04/2019), n.9272

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE LAVORO

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. D’ANTONIO Enrica – Presidente –

Dott. BERRINO Umberto – Consigliere –

Dott. FERNANDES Giulio – Consigliere –

Dott. GHINOY Paola – rel. Consigliere –

Dott. MANCINO Rossana – Consigliere –

ha pronunciato la seguente:

ORDINANZA

sul ricorso 19937/2013 proposto da:

M.A., C.F. (OMISSIS), elettivamente domiciliato in ROMA,

VIA DEGLI SCIPIONI 252, presso lo studio dell’avvocato ANNALISA

PASCONE, rappresentato e difeso dall’avvocato PIER FRANCESCO

ANGELINI;

– ricorrente –

contro

A.S.L. (OMISSIS) “GENOVESE” AZIENDA SANITARIA LOCALE N. (OMISSIS), in

persona del legale rappresentante pro tempore, elettivamente

domiciliata in ROMA, VIA EMANUELE FILIBERTO 271, presso lo studio

dell’avvocato BERARDO SERAFINI, che la rappresenta e difende

unitamente

all’avvocato ANDREA ETTORE TRACCI;

– controricorrente –

avverso la sentenza n. 362/2013 della CORTE D’APPELLO di GENOVA,

depositata il 11/07/2013, R.G.N. 384/2011.

Fatto

RILEVATO

che:

1. il Tribunale di Genova, in esito ad una fase cautelare in cui l’ordinanza di accoglimento emessa ex art. 700 c.p.c., era stata riformata in sede di reclamo, accoglieva la domanda proposta da M.A. finalizzata ad ottenere la condanna della Asl (OMISSIS) Genovese all’erogazione gratuita della terapia RIC – ossia un metodo di rieducazione motoria intensa, continuativa e personalizzata- presso il Centro Giusti di Firenze, per la riabilitazione conseguente alla lesione midollare subita in conseguenza di un incidente stradale.

2. La Corte d’appello accoglieva il gravame proposto dalla ASL n. (OMISSIS) Genovese e respingeva la domanda proposta dal M..

3. A sostegno della decisione, ripercorreva il contenuto delle consulenze tecniche espletate nel corso della fase cautelare e del giudizio a cognizione piena e dei chiarimenti resi nel giudizio di secondo grado dall’ultimo ausiliare, avvalendosi di uno specialista nEurologo, e riteneva che non vi fosse prova sufficiente di una maggiore efficacia oggettiva della riabilitazione secondo il metodo RIC rispetto ai trattamenti Asl, anche sotto il profilo della non regressione dello stato di salute. Riteneva che non potesse assumere rilevanza la preferenza soggettiva per il trattamento estraneo ai protocolli Asl, a fronte di alternative fornite dal servizio pubblico ritenute in sede medico-legale astrattamente non meno valide, e ciò in specie quando, come nel caso, neppure era stata riscontrata praticamente con un adeguato e significativo ciclo l’inefficacia in concreto delle metodiche pubbliche ed una loro tangibile inettitudine sotto il profilo psicologico-motivazionale. Aggiungeva che a fronte di trattamenti di analoga efficacia, sovveniva il criterio dell’economicità valorizzato nel D.Lgs. n. 502 del 1992, art. 1, ai commi due e sette. Rigettava anche per gli stessi motivi l’appello incidentale del M. che chiedeva il rimborso dei costi per i cicli di riabilitazione RIC svolti prima e durante la fase cautelare.

4. Per la cassazione della sentenza M.A. ha proposto ricorso, affidato a tre motivi, illustrati anche con memoria ex art. 380 bis.1. c.p.c., cui ha resistito con controricorso la Asl (OMISSIS) Genovese.

Diritto

CONSIDERATO

che:

5. come primo motivo di ricorso M.A. deduce la violazione e falsa applicazione della L. n. 502 del 1992, art. 11, nonchè l’omessa, insufficiente e contraddittoria motivazione circa un fatto controverso decisivo per il giudizio.

Contesta le argomentazioni formulate dalla Corte d’appello e argomenta di avere avuto modo di sperimentare le terapie fornite dal servizio sanitario nazionale per oltre sei mesi dopo la sua dimissione dall’ospedale, durante il ricovero presso l’Unità spinale di Pietra ligure. Sostiene che, contrariamente a quanto assunto dal giudice di merito, è dimostrato che a seguito della terapia RIC egli è riuscito a deambulare autonomamente addirittura per 20 metri passando dalla categoria neurologica Asia B ad Asia C, ovvero da uno stadio con lesione midollare incompleta sensitiva ad uno stadio con lesione incompleta sensitiva e/o motoria, riportando un miglioramento più significativo di quello che si era verificato nel caso già deciso da questa Corte con sentenza n. 17541 del 2011 pure richiamata dal giudice di merito. Sostiene che il concetto di salute che deve essere garantito a norma della nostra Costituzione rende necessario il trattamento anche quanto esso serva ad alleviare il pregiudizio non solo fisico ma anche esistenziale, ancorchè senza apprezzabili risultati in ordine al possibile regresso della malattia, così da rendere giuridicamente apprezzabili anche lievi miglioramenti relazionali.

6. Come secondo motivo deduce la violazione e falsa applicazione degli artt. 115 e 116 c.p.c., D.Lgs. n. 502 del 1992, art. 11, nonchè l’omessa, insufficiente e contraddittoria motivazione circa un fatto controverso decisivo per il giudizio.

Contesta la valutazione della Corte d’appello là dove ha ritenuto sostanzialmente di analoga efficacia i due trattamenti, trascurando che sia il prof. C. che il prof. S. avevano valorizzato come effetto pressochè certo dell’abbandono del trattamento RIC una riduzione dei livelli motivazionali indispensabili per ottenere il massimo dei benefici possibili e dunque trascurando di valutare l’incidenza della pratica terapeutica sulle condizioni di vita del paziente.

7. Come terzo motivo deduce la violazione e falsa applicazione degli artt. 3,32 e 97 Cost., nonchè l’omessa, insufficiente e contraddittoria motivazione circa un fatto controverso decisivo per il giudizio. Lamenta che la Corte territoriale, in palese violazione dell’art. 32 Cost., abbia omesso di valutare che numerose sono state le Asl delle regioni italiane che hanno ritenuto legittimo il rimborso del trattamento cui si è sottoposto il signor M. e senza valutare il recupero della vita relazionale che la nuova terapia gli ha consentito.

8. I motivi, che per la loro connessione possono essere esaminati congiuntamente, non sono fondati.

Occorre esaminare in primo luogo le previsioni normative che attengono ai presupposti per l’erogazione da parte del S.S.N. di cure tempestive non ottenibili dal servizio pubblico.

9. Questa Corte (da ultimo, v. Cass. 4/9/2014, n. 18676, Cass. 22/8/2016, n. 17244, Cass. 19/3/2018, n. 6775), proprio con riferimento alla terapia RIC, altrimenti detta Dikul, ha già avuto modo di enunciare il principio che il relativo diritto dev’ essere accertato in base ai presupposti richiesti dalla disciplina dettata dal D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 1, nel testo vigente, che detta le disposizioni in materia di tutela del diritto alla salute, programmazione sanitaria e definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza.

10. Il comma 2 enuncia i principi ispiratori del Servizio Sanitario Nazionale, ove dispone che “Il Servizio Sanitario Nazionale assicura, attraverso le risorse finanziarie pubbliche individuate ai sensi del comma 3 e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati dalla L. 23 dicembre 1978, n. 833, artt. 1 e 2, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal piano Sanitario Nazionale nel rispetto dei principi della dignità umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonchè dell’economicità dell’impiego delle risorse”.

11. Al successivo comma 7 indica il contenuto dei cosiddetti L.E.A. (livelli essenziali di assistenza), individuando anche le prestazioni che ne sono escluse, ove prevede che “Sono posti a carico del Servizio sanitario le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate. Sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del Servizio sanitario nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che:

a. non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale di cui al comma 2;

b. non soddisfano il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate;

c. in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio dell’economicità nell’impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell’assistenza”.

12. In definitiva, per l’erogazione gratuita di prestazioni sanitarie da parte del Servizio Sanitario Nazionale si richiede il rispetto dei seguenti criteri:

– che le prestazioni presentino, per le specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, validate da parte della comunità scientifica;

– l’appropriatezza, che impone che vi sia corrispondenza tra la patologia e il trattamento secondo un criterio di stretta necessità, tale da conseguire il migliore risultato terapeutico con la minore incidenza sulla qualità della vita del paziente;

– l’economicità nell’impiego delle risorse, che impone infine di valutare la presenza di altre forme di assistenza meno costose e volte a soddisfare le medesime esigenze, di efficacia comparabile, considerando quindi la possibilità di adeguati e tempestivi interventi terapeutici concorrenti o alternativi erogabili dalle strutture pubbliche o convenzionate con il servizio sanitario nazionale (così Cass. S.U. 27-02-2012, n. 2923).

13. Si tratta di requisiti concorrenti che coniugano, ragionevolmente, le diverse esigenze, concernenti la sfera della collettività e la tutela individuale, in più occasioni richiamate dal Giudice delle leggi in riferimento al diritto alla salute: i condizionamenti derivanti dalle risorse finanziarie di cui lo Stato dispone per organizzare il Servizio sanitario, da una parte, e il nucleo irriducibile del diritto alla salute come ambito inviolabile della dignità umana, dall’altra (cfr. Cass. 19-03-2018, n. 6775 e, fra le altre, Corte Cost. nn. 354 del 2008, 432 del 2005, 252 del 2001, 509 del 2000, 309 del 1999).

14. Anche nella visione Eurounitaria, l’elevato livello di protezione della salute umana garantito dall’art. 35 della Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea (la c.d. Carta di Nizza) e dall’art. 168 T.F.U.E. deve comunque tenere conto delle linee di politica sanitaria seguite dagli Stati nazionali per l’organizzazione e la fornitura di servizi sanitari e di assistenza medica (art. 168, comma 7) al fine di coniugare la limitatezza delle risorse pubbliche disponibili con la necessità di soddisfare con esse un numero quanto più ampio possibile di fruitori.

15. Ne deriva che la pretesa di scelta della modalità tecnica della cura presso un centro non accreditato con il S.S.N. non può derivare solo dal maggiore gradimento soggettivo, occorrendo l’inettitudine delle metodiche pubbliche anche sotto il profilo psicologico- motivazionale.

16. La Corte territoriale ha condotto la propria analisi in coerenza con i principi esposti, sulla base della concorrente operatività dei principi di appropriatezza e di efficacia fissati dalla norma di legge, avendo accertato che non vi sono evidenze scientifiche atte a comprovare una maggiore efficacia oggettiva della riabilitazione secondo il metodo RIC rispetto ai trattamenti ASL e che non è dimostrato che essa abbia in concreto apportato, sempre nel caso dell’odierno ricorrente, risultati apprezzabilmente migliori di quelli che si sarebbero potuti ottenere praticando gli ordinali cicli di terapia dispensati dal SSN, rispetto ai quali il metodo R.I.C. si differenzia solo perchè la rieducazione motoria è più intensa, continuativa e personalizzata.

17. In merito alla critica alle risultanze peritali, deve ribadirsi che il vizio, denunciabile in sede di legittimità, della sentenza che abbia prestato adesione alle conclusioni del consulente tecnico d’ufficio, è ravvisabile in caso di palese devianza dalle nozioni correnti della scienza medica, la cui fonte va indicata, o nell’omissione degli accertamenti strumentali dai quali, secondo le predette nozioni, non può prescindersi per la formulazione di una corretta diagnosi, mentre al di fuori di tale ambito la censura costituisce mero dissenso diagnostico che si traduce in un’inammissibile critica del convincimento del giudice (v. ex plurimis da ultimo Cass. ord. 23/12/2014 n. 27378, Cass. 16/02/2017 n. 4124). Con il ricorso non vengono invece dedotti vizi logico- formali che si concretino in devianza dalle nozioni della scienza medica o si sostanzino in affermazioni illogiche o scientificamente errate.

18. I motivi sono poi inammissibili nella parte in cui contestano l’ampia e argomentata ricostruzione effettuata dalla Corte d’appello dell’esito delle consulenze tecniche d’ufficio, richiedendo una nuova valutazione delle risultanze acquisite in sede di merito, inammissibile nel giudizio di legittimità, valorizzandone peraltro e riportandone solo alcuni passaggi, in violazione dei canoni di specificità imposti dall’art. 366 c.p.c., comma 1, n. 6 e art. 369 c.p.c., comma 2, n. 4.

19. Nè risulta dalla motivazione che siano state ignorate o travisate circostanze fattuali ivi valorizzate, considerato che, contrariamente a quanto lamentato nei motivi di ricorso, la Corte d’appello ha tenuto conto (pg. 4) del periodo di sottoposizione all’intervento riabilitativo presso l’Ospedale di (OMISSIS) di circa sei mesi, che ebbe effetto positivo, passando da un indice d’ingresso FIM di 57 ad un indice finale di 111, ma ha aggiunto (pg. 8) che il percorso riabilitativo da impostarsi a (OMISSIS) non fu avviato, neppure quando la riabilitazione privata fu sospesa per motivi economici (tra il 2008 e il 2010). Ha altresì tenuto conto del miglioramento rilevato dai periti all’esito del trattamento RIC misurabile secondo la scala ASIA con passaggio da B a C (pag. 5), ma ha aggiunto che nella stessa c.t.u. svolta nel procedimento ex art. 700 c.p.c., si affermava che esso poteva essere riconducibile al trascorrere del tempo e che non si poteva escludere che lo stesso risultato avrebbe potuto essere raggiunto anche con le procedure riabilitative meno intensive e quantitativamente più limitate fornite dalla ASL.

20. L’ultimo motivo è poi parimenti inammissibile nella parte in cui valorizza i casi in cui la ASL avrebbe sostenuto i costi della terapia RIC, senza tuttavia documentare la sede processuale nella quale risulterebbero tali circostanze, nonchè i benefici attinenti la recuperata socializzazione del sig. M., privi del riscontro della loro esclusiva ed ineludibile alla terapia.

21. Il ricorso dunque dev’essere rigettato, in coerenza con la soluzione adottata da questa Corte nei più recenti arresti resi in fattispecie analoghe (v. Cass. n. 6775 del 19/3/2018, n. 17244 del 22/8//2016).

22. Le spese, liquidate come da dispositivo, seguono la soccombenza.

23. Sussistono i presupposti per il versamento, da parte del ricorrente, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato, previsto dal D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, art. 13, comma 1 quater, introdotto dalla L. 24 dicembre 2012, n. 228, art. 1, comma 17.

PQM

rigetta il ricorso. Condanna la parte ricorrente al pagamento delle spese del giudizio di legittimità, che liquida in complessivi Euro 3.000,00 per compensi professionali, oltre ad Euro 200,00 per esborsi, rimborso delle spese generali nella misura del 15% ed accessori di legge.

Ai sensi del D.Lgs. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1 quater, dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento da parte del ricorrente dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso, a norma dello stesso art. 13, comma 1 bis.

Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio, il 23 gennaio 2019.

Depositato in Cancelleria il 3 aprile 2019