Sentenza Sentenza Cassazione Civile n. 6248 del 05/03/2021

Cassazione civile sez. III, 05/03/2021, (ud. 21/09/2020, dep. 05/03/2021), n.6248

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. TRAVAGLINO Giacomo – Presidente –

Dott. SCODITTI Enrico – Consigliere –

Dott. FIECCONI Francesca – Consigliere –

Dott. PORRECA Paolo – Consigliere –

Dott. MOSCARINI Anna – rel. Consigliere –

ha pronunciato la seguente:

ORDINANZA

sul ricorso 7901-2018 proposto da:

C.L., D.S.A., DE.SI.AL., in qualità di eredi

di D.S.M., rappresentati e difesi dall’avvocato PATRIZIA

CONTE, ed elettivamente domiciliati presso lo studio della medesima

pec: patrizia.conte.venezia.pecavvocati.it;

– ricorrenti –

contro

N.A., rappresentata e difesa dagli avvocati FRANCESCO

DONOLATO, e BRUNO AGUGLIA, ed elettivamente domiciliata in ROMA, VIA

PADOVA n. 82, pec: francesco.donolato.pecavvocatigorizia.it;

GENERALI ITALIA SPA, in persona del legale rappresentante,

rappresentato e difeso dagli avvocati GIUSEPPE NAIS, e MICHELE ROMA,

ed elettivamente domiciliato presso lo studio del secondo in ROMA,

PIAZZA CAVUOR 19 pec: micheleromanordineavvocatiroma.org;

AMISSIMA ASSICURAZIONI SPA, (già CARIGE ASSICURAZIONI SPA), in

persona del legale rappresentante pro-tempore, rappresentato e

difeso dagli avvocati MARIA CATERINA FARRUGGIA, e FRANCESCO

ALESSANDRO MAGNI, ed elettivamente domiciliato presso lo studio del

secondo in Roma, VIA CAIO MARIO 27;

LA. AN., rappresentato e difeso dagli avvocati MAURO MAGNO,

e ARMANDO CASTAGNA, ed elettivamente domiciliato in ROMA, VIA L.

MICARA, 41, presso lo studio del secondo, pec: avv.castagna.pec.it;

AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N (OMISSIS) ISONTINA, in persona del

legale rappresentante, rappresentato e difeso dall’avvocato RICCARDO

CATTARINI, ed elettivamente domiciliato in ROMA, V.TRIONFALE 5637,

presso lo studio dell’avvocato DOMENICO BATTISTA;

– controricorrenti –

avverso la sentenza n. 935/2017 della CORTE D’APPELLO di TRIESTE,

depositata il 21/12/2017;

udita la relazione della causa svolta nella camera di consiglio del

21/09/2020 dal Consigliere Dott. ANNA MOSCARINI.

Fatto

FATTI DI CAUSA

1. La signora C.L., in proprio e quale rappresentante dei figli A. ed De.Si.Al., in qualità di eredi di D.S.M., convenne, davanti al Tribunale di Gorizia, l’Azienda per i Servizi Sanitari n. (OMISSIS) Isontina, la Dott.ssa N.A. e il Dott. L.A. per sentir accertare la malpractise medica che aveva determinato un’embolia polmonare ed il decesso del proprio congiunto D.S.M. e per sentirli condannare, in solido, al risarcimento del danno, anche per violazione delle disposizioni sul consenso informato. Rappresentarono che D.S.M., commercialista di 44 anni, era stato sottoposto, in data (OMISSIS) ad un intervento chirurgico per la lesione di un tendine e trattato, in sede post-operatoria, con apparecchio gessato e terapia eparinica, prima dai medici della struttura sanitaria fino alle dimissioni del (OMISSIS) e poi dal medico di base Dott.ssa N.; che in data (OMISSIS) il paziente aveva riferito alla N. di un episodio di dispnea, di cui però il medico, effettuando una visita domiciliare sia quel giorno sia il giorno successiva, non aveva ravvisato elementi compatibili con un rischio trombotico, annotando un “episodio lipotimico” con abbassamento della pressione, trattato e risolto nel corso della visita; che il (OMISSIS), sottoposto a rimozione del gesso e a visita del fisiatra Dott. L., nel mentre il medesimo effettuava manovre per verificare la funzionalità dell’arto, era stato colto da tromboembolia massiva dell’arteria polmonare, come sarebbe stato accertato dall’anatomopatolo, ed era deceduto. Gli eredi, assumendo la malpractrise medica di tutti i convenuti, chiesero il risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali, anche a titolo di omessa informazione per la prestazione del consenso informato da parte del paziente all’intervento chirurgico.

2. Costituitosi il contraddittorio con i convenuti e con le terze chiamate in causa, compagnie di assicurazione Carige Assicurazioni per l’Azienda Ospedaliera e Generali Italia SpA per la Dott.ssa N., il Tribunale adito, disposta una CTU, con sentenza n. 254 del 30/4/2015, rigettò la domanda ritenendo condivisibili le risultanze della CTU sia quanto alla non esigibilità di una diversa e maggiore somministrazione di eparina sia quanto all’assenza di nesso causale tra il comportamento dei sanitari ed il danno con riguardo alle attività poste in essere dall’azienda, dal medico di base e dal fisiatra.

3. Gli eredi D.S. proposero appello censurando la contraddittoria ed insufficiente motivazione sull’esclusione del nesso causale tra la morte e le condotte dei medici curanti; il vizio di motivazione per acritica adesione alle tesi del CTU e mancata considerazione delle critiche del CTP, nonchè l’insufficiente istruttoria ed omesso esame delle fonti di prova (prove testimoniali, acquisizione del fascicolo penale, rinnovazione della CTU) chiedendo, in via istruttoria, l’acquisizione di tutti i predetti mezzi.

4. La Corte d’Appello di Trieste, con sentenza n. 935 del 21/12/2017, non ha ammesso le richieste istruttorie ed ha rigettato l’appello, così motivando per quanto ancora qui di interesse:

1) nel (OMISSIS) – epoca dei fatti – sul rapporto tra obesità e profilassi doveva essere esclusa la doverosità (e quindi l’esigibilità) da parte dei medici di una condotta – diversa da quella effettivamente posta in essere che avrebbe scongiurato il decesso, con particolare riguardo alle dosi di eparina somministrate;

2) che, in ogni caso, mancava la prova che una condotta alternativa avrebbe scongiurato il decesso;

3) che l’accertamento del CTU, circa la correttezza del riferimento alle dosi indicate nelle schede tecniche, era da condividere avendo il medesimo anche confutato le osservazioni critiche di parte;

4) che il rischio di tromboembolia massiva polmonare conseguente all’immobilizzazione non si era reso palese alla Dott. N. in occasione della crisi del (OMISSIS) in assenza di sintomatologia;

5) che il ruolo causale del fisiatra L. nella produzione del decesso era nullo;

6) che non erano fondate le censure degli appellanti sul fatto che l’onere probatorio in ordine al nesso causale incombesse necessariamente sui danneggiati, dovendosi ritenere esclusa, secondo la regola del più probabile che non, la colpa professionale dei sanitari coinvolti;

7) che le prove storiche di cui si chiedeva l’acquisizione erano ininfluenti in una vicenda dall’elevato tecnicismo, da risolversi in base a valutazioni basate su documenti descriventi con estrema oggettività il quadro clinico e le terapie praticate, e non anche in base a percezioni soggettive.

5. Avverso la sentenza di rigetto i soccombenti hanno proposto ricorso per cassazione sulla base di quattro motivi. Hanno resistito, con distinti controricorsi: 1) la Dott.ssa Alida N., 2) l’Azienda per l’Assistenza Sanitaria n. (OMISSIS) Bassa Friulana-Isontina, 3) il fisiatra L.A., 4) Generali Italia S.p.A. (compagnia di assicurazione della N.), 5) Amissima Assicurazioni SpA (compagnia dell’Azienda).

6. La trattazione è stata fissata in adunanza camerale ai sensi dell’art. 330-bis.1 c.p.c. ed in vista dell’adunanza i ricorrenti e Generali Italia SpA hanno depositato memoria, mentre il Procuratore Generale presso questa Corte non ha depositato conclusioni.

Diritto

RAGIONI DELLA DECISIONE

1. Con il primo motivo di ricorso – nullità della sentenza, ai sensi dell’art. 3150 c.p.c., n. 4 per violazione dell’art. 132 c.p.c., comma 2, n. 4 e dell’art. 112 c.p.c. – i ricorrenti lamentano che la sentenza d’appello abbia ritenuto non esigibile un diverso comportamento dei medici, ritenendo assolto il loro obbligo con l’adesione alle sole linee guida, laddove il referto dell’anatomopatologo fu di trombosi venosa dell’arto inferiore sinistro e di tromboembolia di ambedue i rami dell’arteria polmonare. Si diffondono sulla rilevanza delle linee guida (che invero il giudice d’appello non menziona affatto) per dire che la Corte d’Appello si sarebbe discostata dalla giurisprudenza di questa Corte sulla colpa medica, sul nesso di causalità e sul giudizio controfattuale.

1.1 Il motivo è inammissibile, sia quanto alla violazione dell’art. 132 c.p.c., comma 2, n. 4 sia quanto alla violazione dell’art. 112 c.p.c.. Come è noto la violazione dell’art. 132 c.p.c., comma 2, n. 4, secondo il consolidato insegnamento di questa Corte (Cass., 3 n. 20112 del 18/9/2009; Cass., S.U. n. 8053/2014) sussiste solo se la motivazione manchi del tutto, nel senso che alla premessa dell’oggetto del decidere risultante dallo svolgimento del processo segue l’enunciazione della decisione senza alcuna argomentazione ovvero che essa formalmente esista come parte del documento ma le sue argomentazioni non permettono di individuarla. Il vizio deve essere desumibile, ovviamente, dal solo contenuto della sentenza, senza possibilità alcuna di ricavarlo dal confronto con altre risultanze probatorie. Nel caso in esame, come riferito nell’esposizione in fatto, la motivazione esiste ed è articolata sicchè la censura dell’art. 132 c.p.c., comma 2, n. 4 è palesemente inammissibile.

Ugualmente inammissibile la censura ex art. 112 c.p.c. in quanto il motivo di ricorso, per come formulato, non consente di comprendere se si intenda rimproverare al giudice di non aver provveduto su una specifica domanda dei ricorrenti o di aver provveduto su domande o eccezioni non proposte e peraltro non indicate. La censura, peraltro, non è neppure esplicitata e dunque dà luogo ad un “non motivo”.

2. Con il secondo motivo di ricorso – violazione dell’art. 115 c.p.c., comma 1 ed omessa valutazione di un fatto storico decisivo risultante dagli atti di causa in relazione all’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5 – i ricorrenti censurano la sentenza per aver omesso di disporre la prova testimoniale richiesta dagli attori, per non aver rinnovato la CTU e per aver omesso di valutare fatti decisivi per il giudizio consistenti, in sostanza, nei fatti acclarati dalla CT del P.M. Dott. B., non contestata dai medici curanti ed in base alla quale gli stessi furono rinviati a giudizio in sede penale, giudizio poi definito con sentenza di non luogo a procedere per prescrizione.

2.1 Questo motivo, pur suscitando qualche perplessità sull’omessa acquisizione delle prove storiche in quanto la sentenza è sul punto apodittica (“prove ininfluenti in vicenda che comporta un elevato tecnicismo”) è inammissibile per palese violazione dell’art. 366 c.p.c., nn. 3 e 6. I ricorrenti avrebbero dovuto indicare quali sarebbero stati i capitoli di prova decisivi per il giudizio, indicare dove li avessero formulati e proporre una valutazione prognostica del perchè la loro ammissione avrebbe condotto il giudice ad una diversa decisione.

Potrebbe altresì considerarsi in astratto fondata la violazione dell’art. 115 c.p.c., con riguardo agli atti del processo penale, ma la stessa sarebbe comunque priva di decisività, da un lato, perchè detti atti avrebbero potuto essere depositati dagli attori, in secondo luogo perchè la censura, più che sotto il profilo della violazione dell’art. 115 c.p.c., è prospettata come omesso esame di un fatto decisivo e, siccome riguarda fatti incontestabilmente uguali, esaminati dal giudice del merito con una cd. doppia conforme, sarebbe inammissibile ex art. 348 ter c.p.c. Il CTU, pur non motivando sulle ragioni della diversa conclusione della CT del P.M. (possibilità di sopravvivenza al 75% qualora fossero. stati intercettati i sintomi di tromboembolia – dispnea, dolori al petto e difetti visivi denunciati dal paziente – ed effettuati ulteriori accertamenti anche in presenza di valori del sangue notevolmente al di sotto del range per un soggetto in terapia eparinica) ne dà conto nelle premesse in fatto della sentenza. In ogni caso, essendo la CT del P.M. un atto di parte, non era neppure esigibile che il CTU prendesse posizione su di essa.

3. Con il terzo motivo di ricorso – violazione e falsa applicazione dell’art. 2697 c.c., dell’art. 115 c.p.c. in relazione all’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3, quanto alla regola probatoria della certezza probabilistica per la ricostruzione del nesso causale – i ricorrenti censurano la sentenza per aver limitato – e poi escluso l’accertamento del nesso causale al rapporto quantità di farmaco/decesso senza considerare che le linee guida per la terapia antitrombotica prevedevano un monitoraggio settimanale, che il paziente era stato sottoposto ad un solo esame del sangue, peraltro risultato al di sotto del range terapeutico di un soggetto in terapia eparinica, senza che il medico curante disponesse ulteriori accertamenti. In definitiva i ricorrenti assumono che la sentenza sia irriducibilmente omissiva ed illogica per aver omesso di considerare che non c’era solo la questione della conformità delle condotte rispetto alle prescrizioni rilevate sulla scheda tecnica del farmaco, ma anche la mancata prescrizione degli esami di controllo previsti dalle linee guida nell’uso del medicinale in questione ed il mancato approfondimento diagnostico, dopo il citato episodio del (OMISSIS), all’esito di esami ematologici non favorevoli. In sostanza censurano il seguente capo di sentenza: “non soltanto va esclusa la doverosità (e quindi l’esigibilità) di una condotta alternativa che avrebbe scongiurato il decesso, ma difetta la prova stessa che tale condotta lo avrebbe comunque scongiurato”. Ciò significherebbe illegittimamente gravare il danneggiato non solo della prova certa e positiva di un comportamento inadempiente del medico ma anche della efficienza eziologica di quest’ultimo nella produzione del danno.

4. Con il quarto motivo di ricorso – violazione e falsa applicazione degli artt. 40 e 41 c.p. e degli artt. 2043, 2697 e 1218 c.c., nonchè art. 115 c.p.c. in tema di nesso di causalità e di ripartizione dell’onere della prova in relazione all’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3 – censurano la sentenza sempre in punto di nesso causale per avere la Corte d’Appello violato il criterio della preponderanza dell’evidenza, mandando esenti da responsabilità i medici curanti senza verificare l’incidenza di una condotta alternativa che avrebbe potuto evitare l’evento. L’errore sulla colpa si sarebbe riverberato sul nesso causale sia in base ai principi della responsabilità contrattuale, in base alla regola del più probabile che non, secondo la quale, a seguito della dimostrazione da parte del danneggiato del nesso causale, il medico avrebbe dovuto provare l’adempimento, sia in base ai principi della responsabilità extracontrattuale e del criterio della vicinanza della prova che pone a carico del medico il rischio dell’incertezza del nesso causale. Ad avviso dei ricorrenti in nessun punto della sentenza sarebbe mai stato affrontato il nesso causale tra origine del trombo ed efficacia del trattamento dello stesso.

3-4 I motivi possono essere trattati congiuntamente per evidenti ragioni di connessione e sono inammissibili perchè adducono pretese inadempienze dei medici (mancato approfondimento degli esami ematochimici e mancato monitoraggio del paziente) che non hanno costituito oggetto di contraddittorio nei gradi di merito. Nè sono autosufficienti perchè non dicono dove e come abbiano allegato i predetti inadempimenti nei gradi di merito. La sentenza impugnata ha applicato correttamente i principi sul nesso causale e i motivi non si sottraggono neppure al rilievo della loro inammissibilità ex art. 360 bis c.p.c.

La questione di diritto è quella della prova del nesso causale nella responsabilità sanitaria che la giurisprudenza più che consolidata di questa Corte pone a carico del danneggiato. E’ il danneggiato a dover provare il nesso causale tra il danno e la condotta del sanitario in base al principio del “più probabile che non”, mentre solo all’esito dell’assolvimento, da parte del danneggiato di tale suo onere probatorio, è onere della parte debitrice provare la causa imprevedibile ed inevitabile dell’impossibilità esatta della prestazione (Cass. 3, n. 28991 dell’11/11/2019; Cass., 3, n. 21008 del 23/8/2018; Cass., 3 n. 26700 del 23/10/2018; Cass., 3-6, n. 7044 del 21/3/2018).

I ricorrenti pretendono di sentir, invece, affermare che, nella solo postulata incertezza del nesso causale tra il comportamento dei medici ed il danno (incertezza assente nel caso in esame), l’onere dell’incertezza debba ricadere sui medici curanti, o che comunque gli stessi avrebbero dovuto dare prova dell’inefficacia di una soluzione alternativa a quella sperimentata. La sentenza, avendo escluso in radice la prova del nesso causale da parte del creditore, si colloca nell’ormai consolidato riferito indirizzo giurisprudenziale secondo il quale è sempre il creditore a dover provare l’inadempimento ed il nesso di causalità mentre, solo all’esito di tale prova assolta dal creditore, il debitore deve provare – l’adempimento o la causa esterna imprevedibile o inevitabile alla stregua dell’ordinaria diligenza e dell’impossibilità sopravvenuta della diligenza professionale.

5. Conclusivamente il ricorso va dichiarato inammissibile ed i ricorrenti condannati a pagare, in favore di ciascuna parte resistente, le spese del giudizio di cassazione, liquidate come in dispositivo. Si dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento da parte dei ricorrenti del cd. “raddoppio” del contributo unificato, se dovuto.

P.Q.M.

La Corte dichiara il ricorso inammissibile e condanna i ricorrenti a pagare, in favore di ciascuna parte resistente, le spese del giudizio di cassazione, liquidate in Euro 3.200, oltre Euro 200 per esborsi, più accessori di legge e spese generali al 15%. Si dà atto, ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1 quater, della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte dei ricorrenti, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso a norma dello stesso art. 13, comma 1 bis se dovuto.

Così deciso in Roma, nella Camera di Consiglio della Sezione Terza Civile, il 21 settembre 2020.

Depositato in Cancelleria il 5 marzo 2021