Sentenza Sentenza Cassazione Civile n. 6225 del 05/03/2021

Cassazione civile sez. lav., 05/03/2021, (ud. 03/12/2020, dep. 05/03/2021), n.6225

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE LAVORO

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. MANNA Antonio – Presidente –

Dott. D’ANTONIO Enrica – Consigliere –

Dott. MANCINO Rossana – Consigliere –

Dott. CALAFIORE Daniela – rel. Consigliere –

Dott. CAVALLARO Luigi – Consigliere –

ha pronunciato la seguente:

ORDINANZA

sul ricorso 356/2016 proposto da:

P.A., elettivamente domiciliato in ROMA, CIRCONVALLAZIONE

CLODIA 36, presso lo studio dell’avvocato ANNALISA PASCONE,

rappresentato e difeso dall’avvocato PIER FRANCESCO ANGELINI;

– ricorrente principale –

contro

AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE (OMISSIS) FIRENZE, in persona del

legale rappresentante pro tempore, elettivamente domiciliata in

ROMA, VIA C. MIRABELLO 18, presso lo studio dell’avvocato UMBERTO

RICHIELLO, rappresentata e difesa dall’avvocato PAOLO STOLZI;

– controricorrente – ricorrente incidentale –

avverso la sentenza n. 475/2015 della CORTE D’APPELLO di FIRENZE,

depositata il 09/07/2015 R.G.N. 814/2014;

udita la relazione della causa svolta nella Camera di consiglio del

03/12/2020 dal Consigliere Dott. DANIELA CALAFIORE.

 

Fatto

RILEVATO

Che:

La Corte d’appello di Firenze ha parzialmente riformato la sentenza del Tribunale della stessa città di accoglimento della domanda proposta da P.A. – il quale aveva subito una lesione midollare a seguito di incidente stradale nel (OMISSIS) – nei confronti dell’Azienda Asl n. (OMISSIS) di Firenze, condannando questa all’erogazione gratuita della terapia denominata RIC, altrimenti detta Dikul, da effettuarsi presso il Centro (OMISSIS) per un periodo di quattro anni decorrenti dall’inizio della stessa;

la Corte territoriale, richiamata la normativa di cui al D.Lgs. n. 502 del 1992, art. 1, ha sottolineato che il costante riferimento alla necessaria tutela della dignità della persona imponeva una lettura delle regole, che sovraintendono alla erogazione dei servizi destinati a realizzare il pieno diritto alla salute, che tenesse conto non solo dei mezzi destinati alla guarigione del soggetto colpito, ma anche del complesso oggetto della tutela che doveva risolversi, soprattutto, nell’offrire quanto sia utile a ripristinare nel soggetto colpito le condizioni per una decorosa convivenza con la condizione patologica o la disabilità;

la Corte territoriale ha osservato che, rispetto alle terapie tradizionali erogate dalla ASL, non vi erano particolari specificità diverse dall’intensità del trattamento, ma era proprio in ciò l’innovatività del trattamento e la sua efficacia; il CTU, affermata l’appropriatezza della cura, aveva dato atto che il giovane aveva continuato a svolgere le funzioni dell’età anche durante la terapia, decisamente impegnativa, senza che si fossero verificati effetti collaterali;

la Corte ha quindi concluso che la terapia era efficace consentendo un parziale recupero della mobilità ed un rafforzamento dal punto di vista psichico, non impedendo comunque lo svolgimento di una vita di relazione sociale e personale assolutamente decorosa, e dunque ricorrevano i requisiti dell’appropriatezza e dell’efficacia della cura, necessari e sufficienti per l’accoglimento della domanda;

la Corte ha, tuttavia, ritenuto fondato il profilo d’impugnazione proposto in via subordinata e relativo alla durata dell’erogazione del trattamento che ha stimato adeguata in quattro anni;

avverso la sentenza ha proposto ricorso per cassazione P.A. con un motivo. USL Toscana Centro, già Azienda Unità Sanitaria Locale (OMISSIS) Firenze, ha resistito con controricorso ed ha proposto ricorso incidentale con un motivo. Entrambe le parti hanno depositato memoria ex art. 380 bis.1 c.p.c..

Diritto

CONSIDERATO

che:

il ricorso incidentale va esaminato con priorità, rispetto al ricorso principale, avendo ad oggetto la questione preliminare della erronea applicazione della disposizione contenuta nel D.Lgs. n. 502 del 1992, art. 1;

con l’unico articolato motivo, la ricorrente incidentale lamenta sotto vari profili violazione del D.Lgs. n. 502 del 1992, art. 1, commi 2 e 7, nonchè omesso esame circa fatti decisivi per avere la Corte territoriale accolto la domanda nonostante che: la terapia in questione consistesse in una erogazione massiva e continuativa di prestazioni tradizionali non innovative ed il cui presupposto era la personalizzazione della terapia; non esistessero evidenze scientifiche idonee a corroborare l’idoneità terapeutica della terapia oggetto della domanda, come affermato anche dal CTU, e in assenza di alcun giudizio comparativo rispetto ai benefici conseguibili con le terapie convenzionali e dunque alla sua efficacia;

il ricorso incidentale è fondato dovendosi dare continuità ai principi affermati da questa Corte da ultimo con le sentenze nn. 9272, 8733, 10474, 10476 e 10719 tutte del 2019, nonchè n. 22389 del 2020;

la sussistenza o meno del diritto deve essere accertata in base alla disciplina dettata dal D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 1, nel testo vigente, che detta le disposizioni in materia di tutela del diritto alla salute, programmazione sanitaria e definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza;

il comma 2 enuncia i principi ispiratori del Servizio Sanitario Nazionale, ove dispone che “Il Servizio Sanitario Nazionale assicura, attraverso le risorse finanziarie pubbliche individuate ai sensi del comma 3 e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati della L. 23 dicembre 1978, n. 833, artt. 1 e 2, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal piano Sanitario Nazionale nel rispetto dei principi della dignità umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonchè dell’economicità dell’impiego delle risorse”;

al successivo comma 7 indica il contenuto dei cosiddetti L.E.A. (livelli essenziali di assistenza), individuando anche le prestazioni che ne sono escluse, ove prevede che “Sono posti a carico del Servizio sanitario le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate. Sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del Servizio sanitario nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che: non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale di cui al comma 2; non soddisfano il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate; in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio dell’economicità nell’impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell’assistenza”;

in definitiva, per l’erogazione gratuita di prestazioni sanitarie da parte del Servizio Sanitario Nazionale si richiede il rispetto dei seguenti criteri: – che le prestazioni presentino, per le specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, validate da parte della comunità scientifica; – l’appropriatezza, che impone che vi sia corrispondenza tra la patologia e il trattamento secondo un criterio di stretta necessità, tale da conseguire il migliore risultato terapeutico con la minore incidenza sulla qualità della vita del paziente; – l’economicità nell’impiego delle risorse, che impone infine di valutare la presenza di altre forme di assistenza meno costose e volte a soddisfare le medesime esigenze, di efficacia comparabile, considerando quindi la possibilità di adeguati e tempestivi interventi terapeutici concorrenti o alternativi erogabili dalle strutture pubbliche o convenzionate con il servizio sanitario nazionale (così Cass. S.U. 27-02-2012, n. 2923);

si tratta di requisiti concorrenti che coniugano, ragionevolmente, le diverse esigenze, concernenti la sfera della collettività e la tutela individuale, in più occasioni richiamate dal Giudice delle leggi in riferimento al diritto alla salute: condizionamenti derivanti dalle risorse finanziarie di cui lo Stato dispone per organizzare il Servizio sanitario, da una parte, e il nucleo irriducibile del diritto alla salute come ambito inviolabile della dignità umana, dall’altra (cfr. Cass. 19 marzo 2018, n. 6775 e, fra le altre, Corte Cost. nn. 354 del 2008, 432 del 2005, 252 del 2001, 509 del 2000, 309 del 1999);

ne deriva che la pretesa di scelta della modalità tecnica della cura presso un centro non accreditato con il S.S.N. non può derivare solo dal maggiore gradimento soggettivo, occorrendo l’inettitudine delle metodiche pubbliche anche sotto il profilo psicologico- motivazionale;

la Corte territoriale non ha condotto la propria analisi in coerenza con i principi esposti. Ha, infatti, ritenuto giustificato l’intervento del servizio pubblico sulla sola base dell’efficacia della cura rispetto alla situazione del P., senza tenere conto dei requisiti dell’evidenza scientifica, dell’appropriatezza e dell’economicità, in ordine alle quali la deduzione e prova incombe sul richiedente;

si ricava, in particolare, dalle argomentazioni del giudice di merito che nessun accertamento sia stato eseguito e che la terapia RIC abbia apportato per il paziente risultati apprezzabilmente migliori di quelli che si sarebbero potuti ottenere praticando le prestazioni sanitarie già ricomprese nei LEA e dispensate dal SSN, avendo riferito che rispetto a queste il metodo R.I.C. non presenta specifiche diversità al di là dell'”intensità” del trattamento;

mancano, in definitiva, nella sentenza e nelle risultanze di causa le evidenze scientifiche della maggiore validità della RIC, atteso che il ricorrente, come si evince dagli atti, non ha neppure mai intrapreso un percorso riabilitativo con la struttura pubblica o comunque per breve tempo (forse 8 mesi posto che iniziò la terapia RIC dopo tale periodo di tempo);

l’adeguata comparazione avrebbe infatti richiesto una valutazione non solo degli obiettivi, ma dei risultati ottenibili con i trattamenti somministrati per una durata omogenea, desumibili dal caso specifico, od anche da altri casi o da un’asseverazione della scienza medica, e del resto la Corte di merito ha rimarcato proprio la circostanza che rispetto alle terapie tradizionali, erogate dal SSN, non vi sono particolari specificità diverse dalla “intensità” del trattamento (così a pag. 5 della sentenza).

in conclusione, la sentenza impugnata, che ha riconosciuto l’erogabilità, da parte del S.S.N., sulla base dei soli riscontri di efficacia effettivamente ottenuti sulle condizioni personali di vita del paziente e sull’innescarsi, in conseguenza della terapia RIC, di un meccanismo proficuo di causa-effetto alimentato dai risultati raggiunti e da quelli potenzialmente ancora raggiungibili, non si è conformata ai predetti principi, deve essere cassata e, non essendo necessari ulteriori accertamenti in fatto in assenza di deduzione e prova dei requisiti illustrati nei paragrafi che precedono, la causa può essere decisa nel merito, con il rigetto dell’originaria domanda, in coerenza con la soluzione adottata da questa Corte nei più recenti arresti resi in fattispecie analoghe (v. Cass. n. 6775 del 2018, n. 17244 del 2016; n. 22389 del 2020);

quanto poi alla domanda di restituzione di tutte le somme versate fino ad ora dal P., formulata dalla ASL, deve dichiararsene la inammissibilità (Cass. n. 667 del 2016; Cass. n. 24852 del 2019) posto che, in sede di legittimità, non è mai ammissibile una pronuncia di restituzione delle somme corrisposte sulla base della sentenza cassata, neppure se la Corte di cassazione, annullando la sentenza impugnata, decida la causa nel merito ai sensi dell’art. 384 c.p.c., in quanto per tale domanda accessoria non opera, in mancanza di espressa previsione, l’eccezione al principio generale secondo cui alla S.C. compete solo il giudizio rescindente, sicchè detta istanza, ove il pagamento sia avvenuto sulla base della sentenza annullata, va proposta al giudice di merito che l’ha accolta, a norma dell’art. 389 c.p.c.;

l’accoglimento del ricorso incidentale determina l’assorbimento del ricorso principale che aveva riguardo alla durata della erogazione della prestazione;

il consolidarsi del descritto orientamento di legittimità in epoca successiva al deposito del ricorso consiglia la compensazione delle spese dell’intero processo;

non ricorrono i presupposti per il versamento, da parte del ricorrente principale, del raddoppio del contributo unificato D.P.R. n. 115 del 2002, ex art. 13, comma 1 quater, perchè il suo ricorso non è stato rigettato, ma dichiarato assorbito.

PQM

La Corte accoglie il ricorso incidentale, dichiara assorbito il ricorso principale; dichiara inammissibile la domanda restitutoria proposta da Azienda Unità Sanitaria Locale (OMISSIS) Firenze; cassa la sentenza impugnata in ragione del ricorso accolto e, decidendo nel merito, rigetta la domanda proposta da P.A.. Dichiara compensate le spese dell’intero processo.

Ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1 quater, dà atto della insussistenza dei presupposti processuali per il versamento, da parte del ricorrente principale, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello, previsto per il ricorso, a norma dello stesso art. 13, comma 1 bis.

Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio, il 3 dicembre 2020.

Depositato in Cancelleria il 5 marzo 2021

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