Sentenza Sentenza Cassazione Civile n. 6045 del 12/03/2010

Cassazione civile sez. III, 12/03/2010, (ud. 20/01/2010, dep. 12/03/2010), n.6045

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. SENESE Salvatore – Presidente –

Dott. FILADORO Camillo – rel. Consigliere –

Dott. FEDERICO Giovanni – Consigliere –

Dott. VIVALDI Roberta – Consigliere –

Dott. FRASCA Raffaele – Consigliere –

ha pronunciato la seguente:

sentenza

sul ricorso 23188-2005 proposto da:

P.P. (OMISSIS), elettivamente domiciliato in

ROMA, PIAZZA GONDAR 22, presso lo studio dell’avvocato ANTONELLI

MARIA, che lo rappresenta e difende unitamente all’avvocato COSTA

ADRASTO con delega in calce al ricorso;

– ricorrente –

contro

C.A., (OMISSIS), elettivamente domiciliato in

ROMA, VIA PANAMA 88, presso lo studio 7 dell’avvocato SPADAFORA

GIORGIO, che lo rappresenta e difende con delega in calce al

controricorso;

– controricorrente –

avverso la sentenza n. 304/2005 della CORTE D’APPELLO di GENOVA,

depositata il 26/03/2005;

udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del

20/01/2010 dal Consigliere Dott. CAMILLO FILADORO;

udito l’Avvocato MARIA ANTONELLI;

udito l’Avvocato GIORGIO SPADAFORA;

udito il P.M. in persona del Sostituto Procuratore Generale Dott.

CENICCOLA Raffaele che ha concluso per il rigetto del ricorso.

Fatto

SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

Con sentenza 16 marzo – 26 marzo 2005, la Corte di appello Genova confermava la decisione 23 ottobre – 14 novembre 2003 del locale Tribunale, la quale aveva respinto la domanda proposta da P. P. nei confronti del dott. C.A., intesa ad ottenere il risarcimento danni subiti dall’attore a seguito della inadeguata esecuzione da parte del convenuto (medico dentista) delle prestazioni professionali a lui richieste.

Rilevava la Corte territoriale che correttamente il primo giudice aveva limitato il proprio esame alla condotta professionale del C. nei limiti inerenti alle cure preparatorie, orientate a determinati tipi di intervento chirurgico, senza indagare in merito all’adeguata informazione del paziente in merito alle determinazioni necessarie.

Infatti, la deduzione circa la necessità di un consenso informato costituiva tema di indagine del tutto nuovo, proposta per la prima volta all’esame del giudice di appello.

La consulenza tecnica di ufficio aveva consentito di accertare che le cure praticate dal C. potevano suddividersi in due fasi. La prima, iniziata nel (OMISSIS) e protratta fino al (OMISSIS), era consistita in una terapia ortodontica tradizionale per risolvere il problema di una malocclusione dentale. Peraltro, precisavano i giudici di appello, lo stesso P. aveva riferito di essersi rivolto ad uno specialista, il dott. T., il quale gli aveva suggerito un intervento di chirurgia maxillo-facciale e lo aveva inviato al dott. C. per il trattamento ortodontico prechirurgico.

A partire dall'(OMISSIS), tuttavia, su precisa richiesta del P., il quale aveva interpellato numerosi specialisti, il C. aveva iniziato una terapia ortodontica prechirurgica, finalizzata ad un diverso intervento chirurgico.

Le cure eseguite, in questo periodo (fino alla fine del (OMISSIS)), avevano comportato spostamenti in direzione contraria rispetto a quella intrapresa nella precedente fase. Le stesse, secondo gli accertamenti compiuti dai consulenti tecnici, dovevano ritenersi in tutto “conformi alle regole dell’arte”.

Alla fine di questo percorso, il P. aveva deciso di optare per altre soluzioni, scegliendo dopo aver consultato quattro diversi specialisti maxillo-facciali, di sottoporsi ad un più complesso intervento chirurgico, denominato di Obwegeser Dal Pont, il quale richiedeva cure ortodontiche preparatorie di tipo completamente diverso, rispetto a quelle in precedenza seguite.

I giudici di appello richiamavano la consulenza tecnica disposta in primo grado, dalla quale era risultato che al possibile conseguimento del beneficio dipendente dal trattamento originariamente richiesto al C., il P. aveva volontariamente rinunciato, concludendo che allo stesso P. doveva imputarsi il mancato completamento dell’ulteriore ciclo terapeutico, diversamente orientato.

La Corte territoriale confermava la condanna dell’attore al pagamento delle spese processuali, disposta dal giudice di primo grado, anche per quanto riguarda la condanna dello stesso al risarcimento dei danni, per responsabilità aggravata.

La particolare insistenza con cui il P. aveva proseguito a formulare accuse rivolte alla controparte (con la denuncia di manipolazione e falsificazione del diario clinico), anche dopo che queste si erano rivelate del tutto infondate, confermava la riconducibilità di tale condotta nell’ambito della colpa grave, pure prevista dall’art. 96 c.p.c., comma 1 (in alternativa con l’altra ipotesi, dell’aver agito in giudizio con mala fede).

Avverso tale decisione il P. ha proposto ricorso per cassazione sorretto da due motivi.

Resiste il C. con controricorso.

Entrambe le parti hanno depositato memorie ex art. 378 c.p.c..

Diritto

MOTIVI DELLA DECISIONE

Con il primo motivo il ricorrente denuncia la violazione e falsa applicazione di norme di diritto (art. 360 c.p.c., n. 3), in particolare degli artt. 13 e 32 Cost., art. 5 c.c., art. 1176 c.c., commi 1 e 2, artt. 1218, 1223, 1337, 2230, 2236 e 2697 c.c., L. 28 marzo 2001, n. 145, (artt. 5, 10), artt. 91, 92, 96, 132 e 359 c.p.c., artt. 118 e 132 disp. att. c.p.c..

L’informazione corretta del paziente in merito al trattamento da praticare costituisce un dovere autonomo del medico, del tutto indipendente dal dovere e dall’obbligo di eseguire correttamente la prestazione professionale richiestagli.

L’informazione al paziente è comunque necessaria in ogni fase e stato della cura ed in ogni occasione di cambiamento o modifica della stessa.

La mancanza di tale informazione costituisce di per sè inadempimento e da luogo a responsabilità per dolo e colpa anche lieve.

Tutte le disposizioni di legge richiamate, sottolinea il ricorrente, confermano l’esistenza di un preciso dovere del medico di fornire una informazione completa al paziente, volta ad ottenere il necessario consenso al trattamento da praticare, con il conseguente diritto del paziente ad ottenere il risarcimento dei danni in caso di mancata o incompleta informazione (anche in mancanza di un pregiudizio alla salute).

Il dott. C. non aveva assolto all’onere della prova di aver fornito tutte le informazioni necessarie, al fine di ottenere il consenso informato del paziente.

Del tutto errata, pertanto, doveva ritenersi la affermazione dei giudici di appello, i quali non avevano ritenuto la necessità del consenso informato, in considerazione del fatto che il P. si era rivolto al C., allo scopo di iniziare la terapia ortodontica preparatoria di un determinato tipo di intervento chirurgico, dietro indicazione e suggerimento di altro sanitario.

Osserva il Collegio:

1. Il motivo è inammissibile.

In effetti, le censure formulate nel primo motivo di ricorso riguardano la questione di principio della doverosità e della necessità di una piena informazione dovuta al paziente, indipendentemente dal contenuto delle prestazioni professionali richieste al sanitario.

La sentenza impugnata si fonda su due distinte “rationes decidendi”, ma le censure formulate con il primo mezzo di impugnazione riguardano solo la seconda.

I giudici di appello avevano rilevato, con autonoma motivazione, che la questione della necessità di un consenso informato era del tutto nuova, e che – correttamente – la stessa non era stata presa in considerazione dal primo giudice.

Sul punto, il ricorrente non ha sollevato alcuna censura.

Donde la inammissibilità del primo mezzo di impugnazione.

Posto che il ricorso per cassazione non introduce una terza istanza di giudizio con la quale si può far valere la mera ingiustizia della sentenza impugnata, caratterizzandosi invece come un rimedio impugnatorio a critica vincolata ed a cognizione determinata dall’ambito della denuncia attraverso il vizio o i vizi dedotti, deve affermarsi che, nel caso in cui la decisione impugnata sia fondata su una pluralità di ragioni, tra loro del tutto distinte ed autonome, ciascuna logicamente e giuridicamente sufficiente a sorreggerla, il ricorso, per qualificarsi come ammissibile, deve rivolgersi contro ciascuna di queste, in quanto, in caso contrario, l’eventuale suo accoglimento non toccherebbe le ragioni non censurate e la decisione impugnata resterebbe ferma in base ad esse. (Cass. 5 giugno 2007 n. 21490, 7 novembre 2005 n. 21490).

Secondo la giurisprudenza di questa Corte, in ipotesi di questo genere, l’omessa impugnazione di tutte le “rationes decidendi” rende inammissibili, per difetto di interesse, le censure relative alle singole ragioni esplicitamente fatte oggetto di doglianza, in quanto queste ultime, quand’anche fondate, non potrebbero comunque condurre, stante l’intervenuta definitività delle altre non impugnate, all’annullamento della decisione stessa.

2. Le censure ulteriormente proposte con il primo motivo di ricorso sono, comunque, del tutto infondate.

La decisione impugnata non ha violato le disposizioni di legge richiamate nel primo mezzo di impugnazione.

Appare opportuno richiamare la consolidata giurisprudenza di questa Corte, secondo la quale: “In tema di terapia chirurgica, il dovere di informazione che grava sul sanitario è funzionale al consapevole esercizio, da parte del paziente, del diritto, che la stessa Carta Costituzionale, all’art. 13 Cost. e art. 32 Cost., comma 2, a lui solo attribuisce (salvi i casi di trattamenti sanitari obbligatori per legge o di stato di necessità), alla scelta di sottoporsi o meno all’intervento terapeutico”.

3. In particolare, dalla peculiare natura del trattamento sanitario volontario scaturisce, al fine di una valida manifestazione di consenso da parte del paziente, la necessità che il professionista lo informi dei benefici, delle modalità di intervento, dell’eventuale possibilità di scelta tra diverse tecniche operatorie e, infine, dei rischi prevedibili in sede post-operatoria, necessità, quest’ultima, da ritenersi particolarmente pregnante nel campo della chirurgia estetica (ove è richiesta la sussistenza di concrete possibilità, per il paziente, di conseguire un effettivo miglioramento dell’aspetto fisico che si ripercuota favorevolmente sulla sua vita professionale o di relazione) (Cass. 6 ottobre 1997 n. 9705). Nello stesso senso, si è, del resto, espressa la Corte Costituzionale, con la sentenza n. 438 del 2008, ricordando che numerose norme internazionali prevedono la necessità del consenso informato del paziente nell’ambito dei trattamenti medici.

4. La giurisprudenza più recente di questa Corte è nel senso che l’intervento del medico, anche solo in funzione diagnostica, dia comunque luogo all’instaurazione di un rapporto di tipo contrattuale.

L’illustrazione al paziente delle conseguenze (certe o incerte che siano, purchè non del tutto anomale) della terapia o dell’intervento che il medico consideri necessari o opportuni ai fini di ottenere, quante volte sia possibile, il necessario consenso del paziente all’esecuzione della prestazione terapeutica, costituisce un’obbligazione il cui adempimento deve essere provato dal medico, a seguito dell’allegazione di inadempimento da parte del paziente.

5. In ogni caso, anche in tale ipotesi di condotta omissiva del sanitario, il diritto al risarcimento del danno presuppone il verificarsi di un evento dannoso – nel caso di specie specificamente escluso, con ampia motivazione, dai giudici del merito.

Con alcune, anche recenti, decisioni, questa Corte ha affermato (Cass. nn. 1773/1981, 9705/1997, 5444/2006) che “la mancata richiesta del consenso costituisce autonoma fonte di responsabilità qualora dall’intervento scaturiscano effetti lesivi, o addirittura mortali, per il paziente, per cui nessun rilievo può avere il fatto che l’intervento medesimo sia stato eseguito in modo corretto” (così Cass., 24 settembre 1997 n. 9374).

Ciò sull’implicito rilievo che, in difetto di “consenso informato” da parte del paziente, l’intervento terapeutico costituisce un illecito, sicchè il medico risponde delle conseguenze negative che ne siano derivate quand’anche abbia correttamente eseguito quella prestazione.

Ed ancora è stato affermato (Cass. 14638 del 30 luglio 2004) che:

“In ogni caso, perchè l’inadempimento dell’obbligo d’informazione dia luogo a risarcimento, occorre che sussista un rapporto di causalità tra l’intervento chirurgico e l’aggravamento delle condizioni del paziente o l’insorgenza di nuove patologie”.

In altre decisioni, infine, si richiede espressamente, ai fini dell’accertamento della responsabilità del sanitario che, in conseguenza dell’esecuzione del trattamento stesso, e, quindi, in forza di un nesso di causalità con essa – si sia verificato un effettivo aggravamento delle condizioni di salute del paziente, mentre, si sottolinea, “ai fini della configurazione di siffatta responsabilità è del tutto indifferente se il trattamento sia stato eseguito correttamente o meno, svolgendo rilievo la correttezza dell’esecuzione agli effetti della configurazione di una responsabilità sotto un profilo diverso (Cass. 14 marzo 2006 n. 5444).

6. Si pone, peraltro, il quesito se possa configurarsi una responsabilità del medico anche nel caso in cui non vi sia stato alcun pregiudizio per la salute del paziente (nella ipotesi di mancata informazione e prestazione di consenso informato).

A tale domanda non può essere data una risposta univoca, dovendosi tener conto delle specifiche questioni e domande formulate nel giudizio nel caso concreto. (Cass. 9/2/10 n. 2847).

Una volta esclusa la configurabilità di un danno evento (secondo le decisioni delle sezioni unite di questa Corte nn. 26972 e 26974 del 2008) deve ribadirsi che tutte le volte in cui la parte non abbia provato nè allegato la esistenza di un diritto alla autodeterminazione, dalla cui violazione sia derivato – indipendentemente da un danno alla salute – un pregiudizio (derivante dalla condotta omissiva del sanitario) tale da superare i limiti della tollerabilità, deve escludersi la esistenza stessa del danno e dunque anche il diritto del paziente al risarcimento.

7. I giudici di appello hanno esaminato nel merito la questione della responsabilità derivante da omessa informazione (che pure avevano ritenuto inammissibile in quanto nuova) e l’hanno ritenuta del tutto infondata.

La Corte territoriale ha ribadito che le censure mosse alla decisione di primo grado, per avere limitato l’indagine alla valutazione della condotta professionale del dott. C. inerente alle cure preparatorie orientate ad un determinato tipo di intervento chirurgico, oggetto di opzioni altrui (senza indagare in ordine alle conseguenze della mancata informazione del paziente in ordine alle determinazioni necessarie ed opportune) dovevano considerarsi inammissibili, perchè sollevate per la prima volta nel giudizio di appello.

In ogni caso, i giudici di appello non si sono sottratti all’esame di questo secondo ordine di censure, ritenendole tuttavia del tutto inconsistenti “di fronte al dato incontroverso che il contenuto delle prestazioni esigibili dal C. era solo la terapia ortodontica (infungibilmente) preparatoria ad un determinato tipo di intervento chirurgico, la cui scelta non venne mai demandata al C., nè da lui influenzata, ma rappresentava invece la premessa, come tale da lui recepita, della ragione per cui il P. si rivolse al suo studio”.

Anche il cambiamento di indirizzo, impresso alle cure nel (OMISSIS), era stato espressamente voluto dal P., il quale – come era stato accertato dal consulente tecnico nominato dall’ufficio – aveva riferito al C. di aver optato, sulla base della consulenza prestata da una serie di nuovi specialisti, per un altro tipo di intervento chirurgico (rispetto a quello inizialmente prescelto), per il quale era necessario una preparazione ortodontica del tutto diversa da quella fino ad allora praticata.

I giudici di appello hanno posto in evidenza, sulla base di tali rilievi, che non poteva configurarsi responsabilità alcuna (nemmeno di tipo lieve) a carico del C..

In sostanza, il P. non aveva riportato alcun danno per il trattamento praticato dal C. (non essendo giuridicamente apprezzabile, ai fini di un diritto al risarcimento del danno, il dedotto “stato di sofferenza” del paziente).

Secondo gli accertamenti effettuati dal consulente tecnico di ufficio “al possibile conseguimento del beneficio dipendente dal trattamento originariamente richiesto al C., il P. (aveva) volontariamente rinunciato e … allo stesso P. era imputabile la sottrazione al C. del compimento dell’ulteriore ciclo terapeutico diversamente orientato”.

8. I rilievi formulati sul punto dalla Corte territoriale non appaiono in contraddizione con quanto dalla stessa già rilevato (in ordine alla inammissibilità della deduzione, per la prima volta in grado di appello, di un tema di indagine del tutto nuovo: quello della mancanza di informazioni al paziente e di consenso informato).

Si richiama sul punto la consolidata giurisprudenza di questa Corte, secondo la quale, la sentenza del giudice di merito, la quale, dopo aver aderito ad una prima ragione di decisione, esamini ed accolga anche una seconda ragione, al fine di sostenere la decisione anche nel caso in cui la prima possa risultare erronea, non incorre nel vizio di contraddittorietà della motivazione, il quale sussiste nel diverso caso di contrasto di argomenti confluenti nella stessa “ratio decidendi”, nè contiene, quanto alla “causa petendi” alternativa o subordinata, un mero “obiter dictum”, insuscettibile di trasformarsi nel giudicato.

Detta sentenza, invece, configura una pronuncia basata su due distinte “rationes decidendi”, ciascuna di per sè sufficiente a sorreggere la soluzione adottata, con il conseguente onere del ricorrente di impugnarle entrambe, a pena di inammissibilità del ricorso (Cass. 7 novembre 2005 n. 21490).

Le critiche del ricorrente sono rivolte contro apprezzamenti di fatto del giudice di merito, come tali incensurabili nella sede di legittimità, in quanto sorretti da adeguata e logica motivazione.

In particolare, appare esente da qualsiasi censura la osservazione della Corte di appello, secondo la quale lo stato di “sofferenza” denunciato dal P. non configurava un vero e proprio danno, e che, in buona sostanza, era stato lo stesso P. a rinunciare ai benefici che avrebbero potuto derivare dal trattamento intrapreso, interrompendone volontariamente la prosecuzione.

9. Le censure riguardanti la condanna ai sensi dell’art. 96 c.p.c., ricusate con l’ultima parte dello stesso motivo per avere l’attore agito con colpa grave, sono del tutto infondate, essendo ampiamente motivata sul punto la decisione dei giudici di appello che ha condiviso la statuizione adottata sul punto dal giudice di primo grado.

In ogni caso, vale la pena di ribadire anche in questa sede che ai fini della responsabilità processuale per lite temeraria ai sensi dell’art. 96 c.p.c., comma 1 la temerarietà della lite deve essere ravvisati nella coscienza dell’infondatezza della domanda o dell’eccezione (mala fede), o nella carenza della normale diligenza volta all’acquisizione di detta coscienza (colpa grave).

La Corte territoriale ha ritenuto, sul punto, pienamente giustificata la condanna per lite temeraria, adottata dal giudice di primo grado, sul rilievo che del tutto ingiustificatamente il P. aveva insistito nella contestazione della autenticità della firma apposta su tutte le pagine del diario clinico e sulla veridicità dei contenuti dello stesso, anche dopo che il consulente tecnico aveva depositato la propria relazione.

Il Tribunale, sul punto, aveva posto in evidenza “la particolare insistenza con cui il P. ha voluto, a dispetto delle risultanze documentali, far credere ad interventi manipolatori del diario clinico in atti, da lui stesso siglati” concludendo che la stessa era “meritevole di adeguata stigmatizzazione”.

Trattandosi di accertamento di merito, logicamente motivato, lo stesso non è censurabile in sede di legittimità.

10. Con il secondo motivo si deduce la omessa, insufficiente e contraddittoria motivazione circa punti decisivi della controversia (art. 360 c.p.c., n. 5).

Ad avviso della parte ricorrente, la sentenza impugnata non risponderebbe a principi di correttezza giuridica e di coerenza e logica avendo affermato, con motivazione insufficiente e contraddittoria, che delle sottoscrizioni del P. risultanti dal diario clinico relativo alla terapia dallo stesso seguita era stata “giudizialmente accertata la autenticità”.

In realtà, la consulenza tecnica di ufficio si era espressa solo in relazione alla autografia delle firme del P. e non in ordine alla loro autenticità.

Richiamando le osservazioni già formulate con il primo motivo, il ricorrente ribadisce che era a carico del dott. C. l’onere di provare di avere informato correttamente il paziente, ai fini di ottenere il consenso dello stesso.

Il convenuto non aveva fornito tale prova ed erroneamente la Corte territoriale aveva affermato che, nel caso di specie, il consenso necessario non sarebbe stato necessario, in considerazione del tipo di intervento praticato (tenendo conto anche del fatto che il diario clinico risultava firmato, pagina per pagina, dallo stesso P.).

In tal modo, tuttavia, i giudici di appello avevano, evidentemente, confuso tra di loro questioni totalmente indipendenti e diverse:

l’una, relativa alla informazione doverosa e necessaria per acquisire il cd. consenso informato, l’altra, riguardante la prestazione professionale richiesta.

Osserva il Collegio:

Con il secondo mezzo di impugnazione il ricorrente si limita a riproporre le questioni, già sollevate nel giudizio di merito, in ordine alla autenticità delle sue sottoscrizioni risultanti dal diario clinico, già risolte dal consulente tecnico di ufficio in senso sfavorevole all’attuale ricorrente.

Nella memoria ex art. 378 c.p.c. il P. si dilunga, poi, nella enumerazione di varie tecniche in uso per la falsificazione o trasposizione delle firma.

Si tratta, all’evidenza, di rilievi che non possono costituire oggetto di esame in sede di legittimità.

Le censure formulate con questo motivo sono inammissibili, anche per le ragioni formulate a proposito del primo motivo di ricorso.

Conclusivamente il ricorso deve essere rigettato.

Il ricorrente deve essere condannato al pagamento delle spese di questo giudizio, liquidate come in dispositivo.

P.Q.M.

La Corte rigetta il ricorso.

Condanna il ricorrente al pagamento delle spese del giudizio, che liquida in complessivi Euro 2.200,00 (duemiladuecento/00), di cui Euro 2.000,00 (duemila/00) per onorari di avvocato, oltre spese generali ed accessori di legge.

Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio, il 20 gennaio 2010.

Depositato in Cancelleria il 12 marzo 2010