Sentenza Sentenza Cassazione Civile n. 26428 del 20/11/2020

Cassazione civile sez. III, 20/11/2020, (ud. 13/10/2020, dep. 20/11/2020), n.26428

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. TRAVAGLINO Giacomo – Presidente –

Dott. SCARANO Luigi A. – Consigliere –

Dott. PORRECA Paolo – rel. Consigliere –

Dott. MOSCARINI Anna – Consigliere –

Dott. GORGONI Marilena – Consigliere –

ha pronunciato la seguente:

ORDINANZA

sul ricorso 36082/2018 proposto da:

P.N., A.M.I.T., elettivamente domiciliati

in ROMA, VIA ATTILIO FRIGGERI 106, presso lo studio dell’avvocato

MICHELE TAMPONI, che li rappresenta e difende unitamente

all’avvocato DINO SELIS;

– ricorrenti –

contro

AZIENDA PER LA TUTELA DELLA SALUTE ATS, rappresentata e difesa

dall’avvocato CATERINA COSSELLU, domiciliazione p.e.c.

aallcaterinacossellu.pec.aslsassari.it;

e

AXA ASSICURAZIONI SPA, rappresentata e difesa dall’avvocato GIOVANNI

ANGELO FOIS, ed elettivamente domiciliata in ROMA, VIA VESPASIANO N.

17/A, presso lo studio dell’avvocato GIUSEPPE INCANNO’;

– controricorrenti –

avverso la sentenza n. 365/2018 della CORTE D’APPELLO SEZ. DIST. di

SASSARI, depositata il 07/09/2018;

udita la relazione della causa svolta nella Camera di consiglio del

13/10/2020 dal Consigliere Dott. PAOLO PORRECA.

Fatto

FATTO E DIRITTO

Rilevato che:

P.N. e A.M.J.T., anche quali genitori del figlio minore P.S., convenivano in giudizio l’ASL n. (OMISSIS) di Olbia, assumendo che la deducente era stata ricoverata, in travaglio di parto, presso la Divisione di Ostetricia dell’Ospedale Civile di (OMISSIS), dove l’equipe medica, a fronte della difficoltà di espulsione del feto, era ricorsa egualmente a parto spontaneo e non a un’estrazione per laparotomia, procedendo a un trattamento sanitario eseguito in modo inadeguato che aveva portato alla nascita del bambino, ricoverato in Pediatria, con ematomi, sospetta frattura alla clavicola, e sospetta paralisi flaccida del plesso brachiale poi confermata;

domandavano quindi il risarcimento dei danni, anche non patrimoniali, per il figlio e in proprio;

il Tribunale, davanti al quale resistevano sia l’ASL che l’AXA Assicurazioni, s.p.a., chiamata in manleva, accoglieva la domanda ritenendo che le lesioni, subite dal bambino al plesso brachiale, erano state determinate da manovre di presa e trazione inidonea mente eseguite;

la Corte di appello riformava la decisione osservando che:

a) era risultato che il bambino presentava alla nascita una distocia alla spalla, con ematomi e una confermata diagnosi di paralisi flaccida dell’arto superiore sinistro da lesione del plesso brachiale di tipo Erb Duchenne, mentre era stata esclusa l’ipotizzata ricorrenza della frattura clavicolare sinistra;

b) la consulenza medica disposta d’ufficio in primo grado, con integrazione in seconde cure, aveva indicato che si trattava di paralisi ostetrica consistente in una lesione del tronco superiore del plesso interessato, verificatasi durante la fase espulsiva del feto, quale conseguenza della distocia e, quindi, dell’impossibilità al disimpegno delle spalle del feto dopo l’espulsione della testa dal perineo, con interruzione della progressione fetale nello scavo pelvico;

c) il blocco di progressione in parola era indicato, nella letteratura medica, come emergenza ostetrica difficilmente prevedibile e prevenibile, non emergendo, come nel caso, fattori di rischio quali, ad esempio, la macrosomia fetale o il diabete materno;

d) le conseguenze dell’evento in discussione potevano essere gravi, secondo le medesime risultanze, anche indipendentemente dal corretto trattamento;

e) pur non risultando, nella cartella clinica, la specifica delle modalità operative e della tipologia delle manovre attuate dai sanitari per gestire l’emergenza, il consulente aveva presupposto la reale esecuzione delle manovre di espulsione, desumendole dalla presenza di ematomi e alterazioni rilevate sul neonato;

f) il medesimo elaborato peritale aveva aggiunto che non era possibile affermare che il ricorso alla sequenza operativa indicata nei protocolli medici avrebbe permesso con certezza di evitare la paralisi, nè era possibile concludere in termini probabilistici, poichè anche la corretta esecuzione delle manovre in questione avrebbe potuto causarla, con rischio crescente in relazione al numero delle stesse;

g) ne derivava l’impossibilità di affermare la sussistenza del nesso causale, tenuto conto che le manovre in questione erano state poste in essere, come dimostrato dagli ematomi, senza ulteriori lesioni al plesso nè fratture, e atteso che risultava essere stata tempestivamente eseguita, altresì, in coerenza con le linee guida, un’episiotomia, con successiva episiorrafia, per evitare sia il decesso del nascituro che ulteriori conseguenze neurologiche e cerebrali;

h) la mera risultanza di ematomi, senza alcuna adeguata e specifica descrizione degli stessi, non permetteva di trarre elementi utili su eventuali eccessi di forza in trazione o prensione, che potessero indurre conclusioni di incongruità;

i) inoltre, pur a voler ritenere sussistente il nesso eziologico, era comunque ostativa l’assenza di dolo ma anche colpa grave dei medici operanti, posta la rarità dell’evento che escludeva la possibilità di pretendere esperienze consolidate, e vista la riconosciuta difficoltà di manovre in ogni caso non necessariamente utili a scongiurare le complicanze con una frequenza statistica che potesse definirsi elevata; avverso questa decisione hanno proposto ricorso per cassazione P.N. e A.M.J.T., anche quali genitori del figlio minore P.S., articolando tre motivi, corredati da memoria;

hanno resistito con controricorso l’ATS, già ASL, e l’AXA Assicurazioni che risulta, altresì, aver depositato memoria.

Rilevato che:

con il primo motivo si prospetta la violazione e falsa applicazione degli artt. 1176,1218,1223 c.c., poichè la Corte di appello, dopo aver constatato che la cartella clinica non aveva descritto le manovre poste in essere, aveva erroneamente escluso di poter affermare l’inidoneità delle stesse, fatta invece propria dalle consulenze in ragione delle evidenze offerte dagli ematomi in uno all’esigibilità della conoscenza delle modalità d’intervento da parte dei ginecologi implicati, e, comunque, aveva negato la possibilità di riscontrare il nesso causale incorrendo, al contempo, in un errore di sussunzione della fattispecie concreta in quella legale, posto il valore presuntivo delle riconosciute lacune della documentazione ospedaliera che, per il principio della prossimità della prova, non avrebbero potuto giovare al soggetto onerato di palesare la correttezza della sua condotta e, d’altra parte, ripercuotersi in danno dell’avente diritto alla prestazione sanitaria;

con il secondo motivo si prospetta la violazione e falsa applicazione dell’art. 1176 c.c., comma 2, art. 2236 c.c., poichè la Corte di appello avrebbe errato mancando di considerare che, pur trattandosi di evento raro in ostetricia, le modalità operative comprendevano atti che, secondo la consulenza utilizzata dal Collegio di merito, il ginecologo era comunque tenuto a conoscere, tenuto conto della competenza specialistica, mentre non ne risultava l’attuazione, stante il silenzio della cartella clinica;

con il terzo motivo si prospetta l’omesso esame di un fatto decisivo e discusso, poichè la Corte di appello avrebbe errato obliterando le indicazioni peritali che avevano attestato l’esigibilità della conoscenza delle modalità d’intervento nel caso, senza che, invece, se ne fosse potuto sapere nulla, viste le omissioni in cartella clinica;

Rilevato che:

i motivi di ricorso, da esaminare congiuntamente per connessione, sono fondati per quanto di ragione;

in tema di responsabilità medica, questa Corte ha chiarito che la lacunosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente, cui, per il principio di vicinanza della prova, è dato ricorrere a presunzioni se sia impossibile la prova diretta a causa del comportamento della parte contro la quale doveva dimostrarsi il fatto invocato: tali principi operano non solo ai fini dell’accertamento della colpa del medico, ma anche in relazione alla stessa individuazione del nesso eziologico fra la sua condotta e le conseguenze dannose subite dal paziente (Cass., 31/03/2016, n. 6209; sulla stessa linea si collocavano già Cass., 27 aprile 2010 n. 10060, Cass., 26 gennaio 2010 n. 1538, Cass., 21 luglio 2003 n. 11316);

come logico, l’incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente solo quando proprio tale incompletezza abbia reso impossibile l’accertamento del relativo legame eziologico, e il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno (Cass., 21/11/2017, n. 27561, Cass., 14/11/2019, n. 29498, pag. 5, Cass., 08/07/2020, n. 14261, pag. 7);

l’incompletezza della cartella ha ricadute, cioè, quando va a innestarsi in un contesto specifico che è proprio la fonte della sua rilevanza;

la conformazione della condotta del sanitario nel senso di astratta idoneità alla causazione dell’evento dannoso, è logicamente il primo elemento da vagliare, mentre soltanto se, al contrario, la condotta del sanitario fosse astrattamente ovvero assolutamente inidonea a causarlo, non occorrerebbe alcuna ulteriore ricostruzione fattuale;

la valenza dell’incompletezza della cartella, attraverso il mezzo presuntivo che integra il riflesso del principio della vicinanza probatoria, si risolve coerentemente a favore di chi deduce di essere stato danneggiato, giacchè, diversamente, la stessa verrebbe a giovare proprio a colui che, inadempiendo al proprio obbligo di diligenza, ha determinato quella lacuna, diversamente ostativa al riconoscimento della sua responsabilità (Cass., 18 settembre 2009 n. 20101 sottolinea che “il medico ha l’obbligo di controllare la competenza e l’esattezza delle cartelle cliniche e dei relativi referti allegati, la cui violazione comporta la configurazione di un difetto di diligenza rispetto alla previsione generale contenuta nell’art. 1176 c.c., comma 2 e, quindi, un inesatto adempimento della sua corrispondente prestazione professionale”: conf., ad es., Cass., 26 gennaio 2010 n. 1538 e Cass., 5 luglio 2004 n. 12273);

ora, come anticipato in parte narrativa, nel caso di specie la Corte territoriale ha constatato che non era possibile trarre elementi utili sulla tipologia e “quantità” di forza, in tesi erronea o eccessiva, nelle manovre di apprensione e trazione del feto, proprio perchè non vi era una specifica e adeguata descrizione degli ematomi (pag. 10, primo capoverso, della sentenza qui gravata);

ma, a ben vedere, come reiteratamente evidenziato nelle censure in scrutinio, la Corte di appello ha dato atto che nella cartella clinica del reparto non risultava neppure l’indicazione e la descrizione accurata delle modalità operative e la tipologia delle manovre attuate dai sanitari (pag. 8, secondo capoverso della sentenza);

e allora:

i) la condotta medica attuata è, pacificamente, nell’accertamento in fatto effettuato, astrattamente idonea a determinare l’evento (tipologia e misura delle prese e trazioni);

ii) la stessa non è oggetto di descrizione nella cartella, rendendo impossibile valutare se vi fosse stato quell’incremento di rischio in ipotesi determinato anche dal numero crescente di manovre corrette (pag. 9, secondo capoverso, della sentenza, che richiama sul punto l’integrazione peritale di seconde cure);

iii) l’incertezza sulla ricostruzione del nesso eziologico risulta quindi cagionata proprio dalla lacuna della cartella, ovvero dall’inadempienza della parte più prossima alla documentazione in parola, con la conseguenza che l’opposto valore presuntivo così assunto da quella carenza non può essere obliterato, pena l’erronea sussunzione della fattispecie concreta in quella legale (Cass., 30/04/2018, n. 10320, Cass., 29/08/2019, n. 21772) inerente alla disciplina delle presunzioni e del nesso causale, oltre che del relativo riparto degli oneri probatori, secondo cui è il danneggiato che deve provare l’eziologia, ma può farlo anche per presunzioni (Cass., 14/11/2019, n. 28991, Cass., 14/11/2019, n. 28992);

per sovrapponibili ragioni (infatti espresse negli stessi arresti appena richiamati), le lacune in questione si riverberano anche sul vaglio della prova della correttezza della condotta medica, che dev’essere offerta dal danneggiante – dimostrando che l’esatta prestazione non sia stata attuata per una causa imprevedibile e inattuabile – in relazione alla quale la Corte di secondo grado mostra di aver omesso un effettivo esame del riportato rilievo peritale per cui, nonostante si tratti di evento raro in ostetricia, è pur sempre oggetto d’interventi che fanno parte della necessaria conoscenza ad opera del ginecologo coinvolto;

spese al giudice del rinvio.

P.Q.M.

La Corte accoglie il ricorso per quanto di ragione, e rinvia alla Corte di appello di Sassari perchè, in altra composizione, provveda anche sulle spese del giudizio di legittimità.

Così deciso in Roma, il 13 ottobre 2020.

Depositato in Cancelleria il 20 novembre 2020