Sentenza Sentenza Cassazione Civile n. 21179 del 23/07/2021

Cassazione civile sez. III, 23/07/2021, (ud. 16/02/2021, dep. 23/07/2021), n.21179

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. TRAVAGLINO Giacomo – Presidente –

Dott. GRAZIOSI Chiara – Consigliere –

Dott. SCRIMA Antonietta – Consigliere –

Dott. VINCENTI Enzo – Consigliere –

Dott. PELLECCHIA Antonella – rel. Consigliere –

ha pronunciato la seguente:

SENTENZA

sul ricorso 8770-2018 proposto da:

(OMISSIS), elettivamente domiciliato in ROMA, VIALE LIEGI, presso lo

studio dell’avvocato GABRIELE DI PAOLO, che lo rappresenta e difende

unitamente all’avvocato DARIO MEINI;

– ricorrenti –

nonché contro

P.S., PI.MA.;

– intimati –

Nonché da:

P.S., elettivamente domiciliato in ROMA, VIA G G BELLI 96,

presso lo studio dell’avvocato PAOLO MEREU, che lo rappresenta e

difende unitamente all’avvocato ALBERTO SAVIOZZI;

– ricorrenti incidentali –

contro

(OMISSIS), elettivamente domiciliato in ROMA, VIALE LIEGI 35/B,

presso lo studio dell’avvocato GABRIELE DI PAOLO, che lo rappresenta

e difende unitamente all’avvocato DARIO MEINI;

– controricorrenti all’incidentale –

avverso la sentenza n. 208/2017 della CORTE D’APPELLO di BRESCIA,

depositata il 09/02/2017;

udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del

16/02/2021 dal Consigliere Dott. ANTONELLA PELLECCHIA;

udito il P.M. in persona del Sostituto Procuratore Generale Dott.

BASILE TOMMASO.

 

Fatto

FATTI DI CAUSA

1. Nel 2009, Pi.Ma. e P.S. convennero in giudizio, in proprio e in qualità di esercenti la responsabilità genitoriale delle figlie minorenni S., A. e G., l'(OMISSIS) al fine di sentirla condannare al risarcimento dei danni, patrimoniali e non, dovuti alla menomazione subita da Pi.Gi. durante la sua nascita avvenuta nella suddetta struttura.

A fondamento della domanda, gli attori dedussero che il (OMISSIS) P.S. venne ricoverata presso la struttura ospedaliera convenuta con diagnosi “travaglio anticipato di gravidanza gemellare monocoriale biamniotica e infezione vaginale da streptococco” e che gli operatori sanitari optarono per un parto naturale piuttosto che un parto cesareo come invece era stato programmato. Tale scelta avrebbe comportato l’eccessivo ritardo della nascita della seconda bambina, G., nata alle ore 4,19 con danni celebrali dovuti alla prolungata sofferenza fetale, comportandole la paralisi celebrare e tetraparesi.

L’Azienda ospedaliera si costituì in giudizio, contestando la domanda attorea. In particolare, la convenuta ribadì la necessità del parto naturale in luogo di quello cesareo a causa del grado avanzato del travaglio, non ritenendo sufficiente il tempo per preparare la sala chirurgica ed evocò il concorso del comportamento di P.S., per non essersi presentata tempestivamente in ospedale all’inizio del travaglio.

Istruita la causa mediante C.t.u., con sentenza n. 1607/2014 il Tribunale di Brescia rigettò la domanda attorea, condannando gli attori al pagamento delle spese di lite in Euro 24.500,00. Il Tribunale richiamò la relazione espletata dal medico legale il quale, oltre ad escludere qualsivoglia colpa nella condotta della struttura ospedaliera, aveva negato pure la sussistenza di un nesso causale tra la condotta e l’evento dannoso. In particolare, secondo il consulente tecnico, l’urgenza del travaglio non avrebbe reso possibile attivare il procedimento chirurgico e l’assenza documentata di sofferenza fetale della seconda gemella faceva propendere o per una prematurità della bambina o per genesi prenatale delle lesioni.

2. La Corte d’appello di Brescia, con sentenza n. 208/2017, pubblicata il 9 febbraio 2017, ha accolto l’impugnazione proposta da Pi.Ma. e P.S., per sé e per le figlie minorenni, i quali hanno contestato la ricostruzione dei fatti contenuta nella sentenza del Tribunale, in particolare la sussistenza di una situazione di urgenza ed emergenza tale da non consentire l’allestimento di quanto necessario per eseguire il cesareo, hanno criticato i rilievi del giudice di primo grado in tema di difetto di nesso di causalità, ribadendo che con il cesareo la seconda nascita sarebbe avvenuta al massimo 5-6 minuti dopo la prima, evitando il prodursi dell’anossia e della conciata. sofferenza ischemica cerebrale, ed hanno lamentato il mancato riconoscimento della colpa della struttura sanitaria, in termini di imperizia e mancata diligenza, per aver gli operatori sanitari proceduto al parto naturale nonostante la espressa richiesta del taglio cesareo da parte di P.S. e nonostante la scelta del parto naturale fosse contraria alle Linee guida, che, nel caso di gravidanze gemellari monocoriali, come quello di specie, propendono per un taglio cesareo.

Nel corso del giudizio di appello è stata espletata una seconda C.t.u. nella quale i consulenti, stabilito che, quanto agli orari di nascita delle gemelle, non vi erano elementi per discostarsi da quelli indicati nella cartella clinica (4.10 la prima e 4.19 la seconda), hanno ritenuto che, nel caso di specie, un eventuale taglio cesareo non avrebbe comportato un minor intervallo di tempo tra l’ingresso della partoriente in reparto e la nascita. Inoltre, hanno rilevato che la letteratura in materia non è univoca nell’indicare come preferibile il taglio cesareo in caso di parto gemellare prematuro e che il taglio cesareo solo per il secondo gemello, pur possibile, non è di frequente esecuzione e nemmeno imposto da linee guida, salvo i casi di anomalia nella presentazione del feto. I consulenti hanno poi richiamato studi secondo cui un intervallo di tempo tra le due nascite di 15-30 minuti può essere ritenuto sicuro, sostenendo peraltro che tale intervallo sarebbe una variabile indipendente dal tipo di parto e che, nel caso di specie, i tempi di attuazione di un cesareo non avrebbero permesso una anticipazione consistente della nascita della seconda gemella. Infine, anche i nuovi C.t.u. hanno precisato che le condizioni della bambina alla nascita non presentavano aspetti di particolare gravità, concludendo per l’impossibilità di definire le cause delle lesioni encefaliche.

I giudici dell’appello, esaminate le risultanze documentali e le tesi dei consulenti, hanno ritenuto che entrambe le consulenze non avessero approfondito in maniera adeguata un punto sostanziale ai fini della decisione, ossia che la scelta tra parto vaginale o cesareo, nel caso di gravidanza gemellare monocoriale, era finalizzata non a rendere più veloce il parto, ma a ridurre il lasso di tempo intercorrente tra la nascita del primo neonato e quella del secondo, in quanto in gravidanze come queste vi sarebbe un concreto rischio per il secondo bambino di subire danni (nello specifico trasfusione feto-fatale o placenta-feto), che invece verrebbero limitati con l’esecuzione di un parto cesareo.

Osserva la Corte che la prima consulenza (più precisa della seconda sul punto) aveva riconosciuto che, per il caso di gravidanza gemellare monocoriale) il parto cesareo sarebbe raccomandato dalle linee guida, salvo poi escludere la responsabilità dei sanitari in considerazione del carattere precipitoso del parto e del fatto che fra la visita della paziente e la nascita della prima gemella sarebbe passato un lasso di tempo pari a quello necessario per allestire la sala parto ed intervenire chirurgicamente, per cui la scelta del cesareo non avrebbe modificato in modo significativo l’orario delle nascite.

La seconda consulenza invece, pur non riprendendo la giustificazione del carattere precipitoso del parto (ed ammettendo invece che c’era tempo sufficiente per allestire la sala per il cesareo), aveva escluso ugualmente la censurabilità della scelta, in considerazione della non univocità della letteratura.

Secondo i giudici di merito, non sarebbe stata sufficientemente provata (e sarebbe comunque smentita dalla seconda consulenza) l’impossibilità di ricorrere, nell’immediatezza del ricovero, al parto cesareo, non trovando riscontro nella cartella clinica.

Sarebbe poi prive di argomentazioni l’affermazione dei consulenti secondo cui l’intervallo di tempo tra le nascite sarebbe indipendente dal tipo di parto e quella secondo cui il taglio cesareo non avrebbe consentito un’anticipazione consistente della nascita del secondo gemello.

La Corte ha invece reputato che la scelta operata dai sanitari non sia stata connotata da prudenza e diligenza, considerato che l’intervento chirurgico avrebbe certamente accelerato l’espulsione del secondo feto, riducendo al minimo il rischio specifico di danno neurologico insito nella monocorialità. Ancora, i giudici di merito osservano che i ctu sarebbero giunti ad escludere il nesso di causalità tra la durata del parto e l’insorgere della lesione dando per pacifico l’intervallo di nove minuti riportato nella cartella clinica, ritenuto non idoneo a provocare la lesione encefalitica. Al riguardo, però, evidenziano che la cartella clinica, in merito all’orario della nascita delle bambine, sarebbe in contraddizione con il tracciato cardiotocografico e che tale documento farebbe invece propendere per l’allungamento dei tempi tra le due nascite (1817 minuti anziché 9 minuti).

Sulla base di tali considerazioni, è stato pertanto riconosciuto il nesso causale tra il comportamento dei sanitari e l’evento sulla base del principio del “più probabile che non”, non essendoci certezza circa il fatto che il danno cerebrale subito dalla bambina G. possa essere derivato da cause diverse dalla sofferenza fetale e non risultando significative le ipotesi avanzate dai ctu.

La Corte non ha invece ravvisato una responsabilità dei sanitari per aver disatteso la specifica richiesta della partoriente di effettuare il cesareo, considerata la situazione di urgenza e la circostanza che l’indicazione fatta dal medico curante durante la gravidanza circa l’opportunità del cesareo non era vincolante ed era stata superata dall’imminenza del parto prematuro.

Per le suddette ragioni, i giudici hanno condannato l’Azienda Ospedaliera al risarcimento delle seguenti cifre: Euro 1.874.045 a favore di Pi.Gi. a; Euro 500,00,00 a favore di P.S. e Pi.Ma. (ciascuno); Euro 200,000,00 a favore di A. e Pi.Sa. (ciascuna).

3. Avverso tale sentenza l'(OMISSIS) propone ricorso per cassazione sulla base di quattro motivi.

Resistono con controricorso P.S. e Pi.Ma., in proprio e in rappresentanza delle figlie minori. I controricorrenti formulano anche ricorso incidentale condizionato, sulla base di un motivo, cui replica con controricorso l'(OMISSIS). Hanno depositato memoria.

Diritto

RAGIONI DELLA DECISIONE

4.1. Con il primo motivo l’Azienda ricorrente lamenta la “violazione dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5, per omesso esame circa un fatto decisivo per il giudizio che è stato oggetto di discussione tra le parti. La sentenza è viziata da omessa valutazione del giudizio di non cogenza e non frequenza dei parti cesarei in gestazioni gemellari premature formulata dalla CTU d’appello. La Corte d’appello ha apoditticamente ignorato le indicazioni formulate dal CTU da essa nominato, allo scopo di integrare e correggere la CTU del primo grado, egualmente disattesa dalla sentenza oggi censurata. Motivazione apparente, perplessa e contraddittoria della sentenza”. I giudici di merito avrebbero disatteso le risultanze del CTU di secondo grado, dalle quali si evincerebbe l’impossibilità di ritenere acquisita in ambito scientifico la preferenza a favore del parto cesareo nel caso di gravidanze gemellari premature, senza motivazione adeguata ma con considerazioni apodittiche e carenti.

Il motivo è infondato.

Il principio consolidato di questa Corte ritenere che il giudice di merito non sia tenuto ad attenersi alle risultanze della consulenza tecnica d’ufficio e che, ove nel corso del giudizio siano espletate più consulenze con difformi soluzioni prospettate, sia libero di aderire all’una o all’altra o di discostarsi da entrambe, avendo però, in ogni caso, l’onere di motivare adeguatamente la propria scelta (Cass. sent. n. 5148/2011 e n. 23063/2009).

Nel caso di specie, i giudici di merito hanno debitamente indicato le ragioni per cui non ritengono convincenti le conclusioni dei consulenti di primo e secondo grado, evidenziando come nessuna consulenza, nel valutare la sussistenza di profili di responsabilità dei medici, abbia adeguatamente focalizzato l’attenzione sulle peculiarità del caso concreto (non una normale gravidanza gemellare, ma una gravidanza gemellare monocoriale) e sul fatto che il parto cesareo avrebbe ridotto il lasso di tempo tra la prima e la seconda nascita, aspetto centrale nei parti gemellari monocoriali, perché i rischi specifici riguardano proprio l’eventuale eccessivo tempo intercorrente tra le due nascite, con rischio di sofferenza fetale per il secondo nascituro.

Sul punto, infatti, i giudici di merito hanno evidenziato che la relazione del CTU del secondo grado era stata del tutto generica, non affrontando espressamente la questione della monocorialità, mentre quella svolta in primo grado, pur avendo riconosciuto che per il caso di gravidanza gemellare monocoriale il parto cesareo e previsto e raccomandato dalle linee guida, non aveva dato rilevanza a tale aspetto escludendo la possibilità di ricorrere all’intervento chirurgico nel caso specifico sulla base di un fatto – la precipitosità del parto – non provato e sconfessato anche dai secondi consulenti tecnici.

La ratio decidendi della sentenza, con riferimento alla questione della indiscutibile opportunità del parto cesareo a fronte di gravidanze come quella della signora P., appare pertanto priva di vizi logico giuridici e fondata su elementi acquisiti nel corso del giudizio (la risposta allo specifico quesito da parte dei consulenti di primo grado prof. R. e Dott. C.).

Alla luce di ciò, le ulteriori censure appaiono inammissibili, in quanto dirette a sindacare nel merito la scelta compiuta dalla Corte d’appello.

4.2. Con il secondo motivo il ricorrente lamenta la “violazione dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 3., per violazione dell’art. 2697 c.c., dell’art. 1218c.c. e degli artt. 40 e 41 c.p.. La Corte d’appello di Brescia ha operato una valutazione del caso secondo un’ottica ex post, utilizzando delle risultanze processuali riferibili a dati sconosciuti ai medici al momento dell’effettuazione della scelta tra parto cesareo o vaginale. Il nesso di causa tra la condotta della convenuta e danno patito è stato accertato considerando elementi non conosciuti né prevedibili ex ante e ignorando le condizioni di assenza di sofferenza fetale della nascitura in fase preparto”.

La Corte d’appello avrebbe erroneamente dedotto la responsabilità dei medici in base a una valutazione ex post, basata su dati che i sanitari non avrebbero avuto prima di iniziare il parto naturale, in particolare quanto tempo quest’ultimo sarebbe durato.

Inoltre, i medici non avevano alcuna indicazione circa la presenza di sofferenza fetale o di altre ragioni cliniche che rendessero il parto della signora P. particolarmente rischioso e necessitante di un’operazione chirurgica.

Il motivo è infondato.

Come si è evidenziato in relazione al primo motivo di ricorso, la valutazione dei giudici di merito si è basata proprio sul presupposto che i sanitari non hanno tenuto conto dei dati in loro possesso inerenti al caso concreto, ossia la peculiarità della gravidanza, con conseguente necessità di far intercorrere il minor lasso di tempo possibile tra la nascita delle due bambine in considerazione dei rischi elevati di trasfusione feto-fetale o placenta-feto durante il travaglio e in particolare dopo l’espulsione del primo feto.

Alla luce di ciò appare conforme a diritto la decisione della Corte, secondo cui la responsabilità dei sanitari va ravvisata nella mancata predisposizione del taglio cesareo, quantomeno per il secondo feto, in quanto ne avrebbe senza dubbio accelerato l’espulsione, riducendo al minimo i rischi. Peraltro, rientra nelle conoscenze medie di ciascun sanitario del reparto di ostetricia conoscere la durata approssimativa di un parto cesareo e di un parto naturale.

Quanto alle censure relative all’asserita violazione degli artt. 40 e 41 c.p., si osserva che l’accertamento del nesso di causalità tra condotta ed evento deve essere condotto su base totalmente oggettiva, con un giudizio “ex post”, mediante il procedimento cd. di eliminazione mentale e va tenuto ben distinto rispetto alla diversa e successiva indagine sull’elemento soggettivo che deve essere valutato, invece, con giudizio “ex ante”, alla stregua delle conoscenze del soggetto agente (Cass. pen. Sez. V Sent., 09/10/2019, n. 51233).

4.3. Con il terzo motivo il ricorrente lamenta la “violazione dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5, per omesso esame circa un fatto decisivo per il giudizio che è stato oggetto di discussione tra le parti. Omessa valutazione della assenza di sofferenza fetale della gemella secondogenita, dei valori di emogasanalisi postnatali e dell’esito dell’ecografia celebrale che escludono l’insorgere del danno celebrale patito dalla seconda gemella in fase di parto. La Corte d’appello ha apoditticamente respinto od ignorato le risultanze del CTU di primo e secondo grado in ordine agli elementi clinici rilevati nell’immediato post parto che non sono compatibili con l’insorgenza in fase di parto del danno celebrale patito dalla secondogenita”.

I giudici di merito avrebbero ignorato alcuni dati decisivi ai fini dell’esclusione del nesso causale tra il mancato ricorso al parto cesareo e i danni patiti dalla secondogenita Pi.Gi., rappresentati dall’assenza di segni di sofferenza fetale registrati dal trasduttore nel corso del parto, dal valore del PH sul sangue del cordone ombelicale nell’immediato post-parto e dall’assenza lesioni risultanti dalla ecografia cerebrale eseguita due giorni dopo la nascita, incompatibile con un danno cerebrale già insorto.

Il motivo è inammissibile.

La Corte d’appello ha adeguatamente motivato il proprio discostamento dalle risultanze delle CTU in merito alla (non condivisa) esclusione del nesso di causalità tra la condotta dei sanitari e i danni celebrali di Pi.Gi. ed ha fondato la propria decisione su argomentazioni coerenti ed in linea con il principio del doppio ciclo causale (Cass. 18392/2017; 28991/29019), secondo cui, dopo che il paziente ha dimostrato il nesso eziologico tra la condotta dei sanitari e l’evento dannoso in base al criterio del più probabile che non è onere del professionista provare la causalità estintiva, e quindi che l’inadempimento si è verificato per una causa sopravvenuta a lui non imputabile, ex art. 1218 c.c., perché imprevenibile e non evitabile.

In primo luogo, infatti, i giudici di merito hanno accertato l’esistenza del nesso di causalità materiale tra la condotta e l’evento di danno ritenendo “più probabile che non” che il parto cesareo avrebbe ridotto l’intervallo di tempo intercorrente tra la nascita delle due gemelle, evitando in tal modo i danni alla seconda gemella. Se l’allestimento della sala chirurgica avrebbe richiesto comunque del tempo, non cambiando quindi di molto l’orario di nascita della prima gemella, il parto cesareo, se effettuato anche solo per la seconda, avrebbe consentito una nascita per lei più rapida, evitando così i rischi di sofferenza fetale, che sono elevati in gravidanze di questo genere.

Ritenuta dunque provata la sussistenza del nesso eziologico secondo il criterio del più probabile che non, la Corte d’appello ha correttamente rilevato che sarebbe spettato alla struttura medica provare la causa non imputabile dei danni celebrali della gemella, e che, tuttavia, tale prova non era stata convincentemente fornita – mentre, sul punto, le consulenze tecniche si erano limitate a formulare delle mere ipotesi.

A fronte del corretto iter motivazionale della sentenza impugnata, le censure dei ricorrenti si risolvono, pertanto, in una inammissibile richiesta di diverso apprezzamento dei fatti e delle prove dato rispetto a quello adottato dal giudice di merito.

4.4. Con il quarto e ultimo motivo il ricorrente lamenta la “violazione dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 4, violazione art. 112 c.p.c., nullità della sentenza per omessa pronuncia sulla eccezione di concorso di colpa e sulla domanda di responsabilità della signora P.S. nella causazione del danno ex art. 1227 c.c., formulata dalla odierna ricorrente, ritualmente e tempestivamente in primo grado e riproposta nel grado di appello. La Corte d’appello non ha assunto alcun provvedimento in ordine al ritardo, pacifico in giudizio, con il quale la signora P. si è presentata presso il Pronto Soccorso, oltre due ore successivamente alla comparsa delle doglie. La circostanza è stata precisata e stigmatizzata dal Consulente Tecnico di primo grado”.

Il motivo è infondato.

E’ principio consolidato nella giurisprudenza di questa Corte quello secondo cui, per integrare il vizio di omessa pronunzia, non basta lamentare, con riferimento alla complessiva struttura motivazionale della sentenza, la mancanza, in parte qua, di un’espressa statuizione del giudice, essendo necessario che sia completamente omesso il provvedimento che si palesa indispensabile alla soluzione del caso concreto: il che non si verifica quando la decisione adottata comporti la consapevole reiezione della pretesa fatta valere dalla parte, anche se manchi in proposito una specifica argomentazione, dovendo ravvisarsi una statuizione implicita di rigetto quando la pretesa avanzata sotto il profilo non espressamente esaminato risulti incompatibile con l’impostazione logico-giuridica della pronuncia (cfr., tra molte, Cass. civ., Sez. I, 20/09/2013, n. 21612; Sez. 2 n. 20311/11; Sez. 1 n. 10696/07; Sez. L n. 16788/06).

L’impostazione logico-giuridica della sentenza impugnata, che ha ritenuto i medici dell’azienda sanitaria responsabili in via esclusiva dei danni subiti da Pi.Gi. per la scelta del parto naturale in luogo di quello cesareo, risulta incompatibile con l’accoglimento della richiesta di accertamento del concorso della signora P. nella causazione del danno.

5. In conclusione, il ricorso principale deve essere respinto, con conseguente assorbimento del ricorso incidentale condizionato. Le spese del giudizio di legittimità seguono la soccombenza.

6. Infine, poiché il ricorso è stato proposto successivamente al 30 gennaio 2013 ed è dichiarato inammissibile, sussistono i presupposti processuali (a tanto limitandosi la declaratoria di questa Corte: Cass. Sez. U. 20/02/2020, n. 4315) per dare atto – ai sensi della L. n. 228 del 2012, art. 1, comma 17, che ha aggiunto il comma 1-quater al testo unico di cui al D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13 (e mancando la possibilità di valutazioni discrezionali: tra le prime: Cass. 14/03/2014, n. 5955; tra le innumerevoli altre successive: Cass. Sez. U. 27/11/2015, n. 24245) – della sussistenza dell’obbligo di versamento, in capo a parte ricorrente, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello, ove dovuto, per la stessa impugnazione.

PQM

la Corte rigetta il ricorso principale e dichiara assorbito il ricorso incidentale. Condanna i ricorrenti al pagamento, nei confronti dei controricorrenti, delle spese del presente giudizio di legittimità, che liquida in complessivi Duro 16.200 di cui 200 per esborsi, oltre accessori di legge e spese generali.

Ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1 quater, inserito dalla L. n. 228 del 2012, art. 1, comma 17, dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte del ricorrente principale, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello, ove dovuto, per il ricorso principale, a norma del citato art. 13, comma 1 bis.

Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio della Sezione Terza Civile della Corte Suprema di Cassazione, il 16 febbraio 2021.

Depositato in Cancelleria il 23 luglio 2021

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