Sentenza Sentenza Cassazione Civile n. 18551 del 13/07/2018


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Civile Sent. Sez. 3 Num. 18551 Anno 2018
Presidente: TRAVAGLINO GIACOMO
Relatore: PORRECA PAOLO

SENTENZA

sul ricorso 12917-2016 proposto da:
FATALE MARIA CHIARA, elettivamente domiciliata in
ROMA, VIALE DEI PARIOLI 180, presso lo studio
dell’avvocato MAURIZIO SCICCHITANO, che la
rappresenta e difende giusta procura in calce al
ricorso;
– ricorrente –

2018
1037

contro

ASL ROMA 1 , in persona del legale rappresentante,
Dott. ANGELO TANESE, elettivamente domiciliata in
ROMA, VIA BORGO SANTO SPIRITO, 3, presso lo studio

1

Data pubblicazione: 13/07/2018

dell’avvocato LOCALE ROMA l SEDE AZIENDA SANITARIA,
rappresentata e difesa dall’avvocato GLORIA DI
GREGORIO giusta procura in calce al controricorso;
– controrícorrente nonchè contro

– intimati –

avverso la sentenza n. 1510/2016 della CORTE
D’APPELLO di ROMA, depositata il 07/03/2016;
udita la relazione della causa svolta nella pubblica
udienza del 03/04/2018 dal Consigliere Dott. PAOLO
PORRECA;
udito il P.M. in persona del Sostituto Procuratore
Generale Dott. CARMELO SGROI che ha concluso per il
rigetto del ricorso;
udito l’Avvocato MAURIZIO SCICCHITANO;
udito l’Avvocato GLORIA DI GREGORIO;

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FONDIARIA SAI SPA, MILANO ASSICURAZIONI SPA;

FATTI DI CAUSA
Maria Chiara Fatale conveniva in giudizio l’Azienda Complesso Ospedaliero
San Filippo Neri di Roma per ottenere il risarcimento dei danni anche non
patrimoniali correlati a un intervento chirurgico di tiroidectomia totale con
linfoadenectomia laterale, che aveva fatto seguito ad accertamenti diagnostici
relativi a un nodulo tiroideo di 11 per 10 millimetri evidenziato in una

con taluni caratteri suggestivi per variante follicolare di carcinoma papillare
della tiroide”, induttiva all’inutile e pertanto pregiudizievole asportazione
chirurgica, era errata, come confermato dagli esami istologici post operatori e
dalla revisione dei vetrini successivamente intervenuta. Con questi ultimi
accertamenti era stato chiarito che si trattava solo di un nodo di struma
micromacrofollicolare in tiroide tipica, ossia un aumento della ghiandola affatto
dovuto a infiammazioni o neoplasie, affatto accompagnato da quadri clinici di
disfunzione ghiandolare, e non già di un carcinoma (neoplasia maligna) o un
adenoma (neoplasia benigna).
Il tribunale, davanti al quale aveva resistito l’Azienda Sanitaria e la
Fondiaria s.p.a. chiamata a titolo coassicurativo in uno alla Milano Assicurazioni
s.p.a. invece restata contumace, respingeva la domanda, aderendo alle
conclusioni della disposta consulenza tecnica di ufficio, in cui era stato rilevato
come la diagnosi era corretta poiché all’iperplasia follicolare si accompagnava,
statisticamente, un 10-15 per cento di neoplasie, rispetto alle quali era
impossibile avere la certezza preventiva di benignità o malignità, sicché a
fronte di tale sospetto l’asportazione chirurgica totale doveva ritenersi
giustificata. Aggiungeva che la ripetizione dell’esame mediante prelievo con
ago aspirato (fnab) o con effettuazione di un diverso esame citologico
intraoperatorio, non sarebbero valsi a dare maggiori certezze e precisioni, e
pertanto era da condividere la soluzione praticata, quale suggerita dalla
maggioranza degli operatori medici, anche per pazienti a basso rischio, tanto
più che, per un verso, nel caso di interventi di asportazione parziale, sarebbero
stati necessari, per l’idonea sicurezza del trattamento successivo, ulteriori
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precedente scintigrafia. Deduceva che la diagnosi di “proliferazione follicolare

interventi chirurgici, e, per altro verso, che andava considerata la tendenza del
carcinoma papillare a essere multifocale, ossia in ambedue i lobi.
La corte di appello, pronunciando sul gravame della parte attrice, lo
rigettava confermando la motivazione di prime cure, e rilevando, in particolare,
che non era stata idoneamente censurata l’affermazione relativa all’incidenza
statistica, nella fattispecie, dei casi di tumore maligno, alla base della quale vi

censura in ordine all’affermata impossibilità di avere previe certezze sulla
natura maligna o benigna della sospetta neoplasia follicolare; all’incapacità
dell’esame istologico intraoperatorio di offrire elementi conclusivi maggiori e
decisivi rispetto agli esiti dell’ago aspirato; e alle indicate controindicazioni
della emitiroidectonnia.
Avverso questa decisione ricorre per cassazione Maria Chiara Fatale
formulando due motivi.
Resiste con controricorso l’Azienda Complesso Ospedaliero San Filippo Neri
di Roma.
Non hanno svolto difese la Fondiaria Assicurazioni s.p.a. e la Milano
Assicurazioni s.p.a., quest’ultima già contumace in appello.
RAGIONI DELLA DECISIONE
1. Con il primo motivo di ricorso si prospetta l’omesso esame di un fatto

decisivo e discusso, anche in relazione all’art. 116, cod. proc. civ., poiché la
corte di appello avrebbe obliterato la valutazione dell’atto di appello e di
documenti decisivi quali il “Consensus conference” del 2008, le Linee guida,
richiamate dalla consulenza tecnica di parte attrice ovvero il Documento
SIAPEC-IAP collegato al “Consenso italiano sulla gestione clinica del paziente
con patologia nodulare tiroidea”, Nodulo Tiroideo “Consensus Citologico”,
Firenze 12 settembre 2007. Ciò in quanto:
a) il fatto che nel 10-15 per cento di casi di iperplasia follicolare risulti
presente una neoplasia era stato contestato nell’atto di appello osservando che
«effettivamente, un quadro di “proliferazione follicolare” è spesso controverso
e di non facile interpretazione, sennonché il citopatologo non si era limitato a
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era stata la scelta preventiva. Ribadiva che neppure vi era stata idonea

evidenziare la presenza di tale quadro», andando oltre «nella descrizione di
cellule con caratteri di un carcinoma papillare variante follicolare, variante mai
rilevata né nell’esame post operatorio né nella revisione dei vetrini»
successiva;
b) la consulente di parte aveva evidenziato come tale ultima revisione dei
vetrini aveva difettato di un campione che l’Azienda aveva indicato come

per come formulata la diagnosi, ma anche che potesse trattarsi di un vetrino
erroneamente scambiato con quello di altra paziente: ciò acuiva l’errore del
consulente d’ufficio che aveva omesso un riesame degli stessi vetrini a mezzo
di specialista ausiliare;
c) la stessa consulenza di parte aveva indicato che se era vero che le
linee guida indicavano l’intervento chirurgico in caso di patologia maligna
sospetta, era anche vero che concludevano come «il trattamento di elezione
per il carcinoma differenziato, noto preoperatoriannente, è la tiroidectomia
totale», mentre «l’intervento conservativo può trovare una sua limitata
motivazione solo nei carcinomi differenziati <1,5 cm ma purché tutti gli elementi valutativi prognostici acquisiti siano favorevoli»; d) il sospetto carcinoma era, nel caso, di grandezza tale da legittimare l'asportazione parziale e l'esame di tali dati e fatti era stato omesso; e) era stato parimenti e al contempo omesso l'esame delle circostanze per cui gli altri elementi valutativi riferiti alla paziente erano favorevoli, poiché «non presentava fattori di rischio, vi era una conclamata familiarità per gozzo» e non per patologia tumorale, «non vi era alcun segno indiretto sospetto» (pag. 28 del ricorso dove, pur nell'ambito della seconda censura, richiamando la consulenza di parte offerta al contraddittorio di merito, vengono trascritti i relativi contenuti - cui quindi in questi termini va fatto riferimento - riassunti con allegazioni articolate alle pagine 18 e 20 inerenti al primo motivo); f) nel documento SIAPEC-IAP collegato al "Consenso italiano sulla gestione clinica del paziente con patologia nodulare tiroidea", Nodulo Tiroideo "Consensus Citologico", Firenze 12 settembre 2007, in ipotesi di sospetti 5 smarrito, per cui era legittimo il dubbio che potesse trattarsi di quello decisivo carcinomi papillari, il «suggerimento operativo» era «eventuale ripetizione della fnc (ago aspirato) a giudizio del clinico o su suggerimento del citopatologo. Intervento chirurgico con esame istologico intraoperatorio»; g) pure i protocolli citati dal consulente giudiziale, in specie del 2008, come anche in tal caso dedotto nell'atto di appello, non indicavano quanto affermato nella perizia officiosa, poiché in essi si concludeva in questo clinica di metastasi linfonodali. Può essere pressa in considerazione la linfoadenectomia selettiva profilattica nel comparto centrale o anteriore in caso di tumore differenziato ad alto rischio o per carcinomi papillari di diametro >3cm».
Con il secondo motivo di ricorso si prospetta la violazione e falsa
applicazione degli artt. 40, 41, cod. pen., 112, 115, 116, cod. proc. civ., 1176,
1218, 1223, 1228, 2056, 2059, 2697, cod. civ., e vizio della motivazione,
illegittima inversione dell’onere della prova e malgoverno delle regole di diritto
in tema di formazione della prova. Ciò in quanto:
a) l’Azienda sanitaria non aveva provato la correttezza della diagnosi,
invece come detto risultata erronea, indicando che uno dei vetrini era stato
smarrito, sicché la corte di appello avrebbe errato nell’omettere di affermare la
presunzione di colpa conseguente alla responsabilità di tipo contrattuale per
spedalità;
b) non era stata considerata la possibilità di un primo intervento di
lobectomia, da far seguire alla tiroidectomia solo in caso di diagnosi istologica
di carcinoma follicolare, come stabilito dalle “Clinica! Practice Guidelines for the
management of tyroid carcinoma”, del 1997;
c) la deducente non era stata informata del fatto che si trattava di un
semplice sospetto di carcinoma e non di una certezza, impedendole di vagliare
le alternative in termini di approfondimenti diagnostici o interventi
conservativi;

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trascritto senso: «no linfoadenectomia se non vi è evidenza ecografica e/o

d) il consulente giudiziale aveva poi e inoltre errato nella valutazione
subordinata della misura del conseguente pregiudizio alla salute e
patrimoniale.
2. I motivi di ricorso, da esaminare congiuntamente per connessione,

sono in parte inammissibili, in parte infondati.
2.1. Quanto al primo motivo deve premettersi che alla fattispecie è

introdotta dall’art. 54 del decreto-legge 22 giugno 2012 n. 83, convertito dalla
legge 7 agosto 2012 n. 134, che dev’essere interpretata come riduzione al
“minimo costituzionale” del sindacato di legittimità sulla motivazione, sicché in
cassazione è denunciabile – con ipotesi che si converte in violazione dell’art.
132, comma 2, n. 4, cod. proc. civ. dando luogo a nullità della sentenza – solo
l’anomalia motivazionale che si tramuti in violazione di legge
costituzionalmente rilevante, in quanto attinente all’esistenza della motivazione
in sé, purché il vizio risulti dal testo della sentenza impugnata, a prescindere
dal confronto con le risultanze processuali. Tale anomalia si esaurisce nella
“mancanza assoluta di motivi sotto l’aspetto materiale e grafico”, nella
“motivazione apparente”; nel “contrasto irriducibile tra affermazioni
inconciliabili”, ossia in manifeste e irresolubili contraddizioni, nonché nella
“motivazione perplessa e obiettivamente incomprensibile”; esclusa qualunque
rilevanza di semplici insufficienze o contraddittorietà, al di fuori delle quali il
vizio di motivazione può essere dedotto solo per omesso esame di un “fatto
storico”, che abbia formato oggetto di discussione e che appaia “decisivo” ai
fini di una diversa soluzione della controversia, fermo restando che l’omesso
esame di elementi istruttori non integra, di per sé, il vizio di omesso esame di
un fatto decisivo, ancorché la sentenza non abbia dato conto di tutte le
risultanze probatorie (Cass., Sez. U., 07/04/2014, n. 8053; Cass., 12/10/2017,
n. 23940).
Sul punto è opportuno sottolineare che, quindi, non rilevano le
prospettazioni di omessa valutazione delle deduzioni di atti processuali
assertivi quali l’appello, diversamente rilevanti solo, in tesi, come omessa
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applicabile la nuova previsione di cui all’art. 360, primo comma, n. 5,

pronuncia, bensì esclusivamente dei fatti sottesi alla stessa e nei ricostruiti
limiti.
Al contempo, deve ribadirsi la nomofilachia che ha chiarito come in tema
di valutazione delle prove, il principio del libero convincimento, posto a
fondamento degli artt. 115 e 116 cod. proc. civ., opera interamente sul piano
dell’apprezzamento di merito, insindacabile in sede di legittimità, sicché la

non configura un vizio di violazione o falsa applicazione di norme processuali,
sussumibile nella fattispecie di cui all’art. 360, primo comma, n. 4, cod. proc.
civ., bensì un errore di fatto, che dev’essere censurato attraverso il corretto
paradigma normativo del difetto di motivazione, e dunque nei limiti consentiti
dall’art. 360, primo comma, n. 5, cod. proc. civ., come novellato nel 2012
(Cass., 12/10/2017, n. 23940).
Quanto, in specie, al secondo motivo deve precisarci che nel ricorso per
cassazione, il motivo di impugnazione che prospetti una pluralità di questioni
precedute unitariamente dalla elencazione delle norme che si assumono
violate, e dalla deduzione del vizio di motivazione, è inammissibile, richiedendo
un inesigibile intervento integrativo della Corte che, per giungere alla compiuta
formulazione del motivo, dovrebbe individuare per ciascuna delle doglianze lo
specifico vizio di violazione di legge o del vizio di motivazione (Cass.,
20/09/2013, n. 21611).
La suddetta inammissibilità può dirsi sussistente, logicamente, a patto
che e nella misura in cui la descritta mescolanza di motivi sia inestricabile.
Infatti deve al contempo farsi applicazione del principio per cui la circostanza
che un singolo motivo sia articolato in più profili di doglianza, ciascuno dei
quali avrebbe potuto essere prospettato come un autonomo motivo, non
costituisce, di per sé, ragione d’inammissibilità dell’impugnazione, dovendosi
ritenere sufficiente, ai fini dell’ammissibilità del ricorso, che la sua formulazione
permetta di cogliere con chiarezza le doglianze prospettate onde consentirne,
se possibile e necessario, l’esame separato esattamente negli stessi termini in

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denuncia della violazione delle predette regole da parte del giudice del merito

cui lo si sarebbe potuto e dovuto fare se esse fossero state articolate in motivi
distinti (Cass., Sez. U., 06/05/2015, n. 9100).
Lo scrutinio avverrà nei suddetti limiti, al di fuori di quali operano tali
ragioni d’inammissibilità.
2.2. La ricorrente censura, in buona sostanza, il fatto che la corte di

appello non avrebbe tratto le necessarie conseguenze in diritto dall’omessa

in forza dello smarrimento del vetrino; non avrebbe vagliato la possibilità di
interventi chirurgici conservativi almeno in prima istanza, non rispondendo e
quindi non esaminando le critiche mosse alla consulenza giudiziale con le
deduzioni tecniche di parte.
Le censure, sopra più dettagliatamente descritte, non colgono la reale
“ratio decidendi” del giudice di seconde cure, mirando surrettiziamente a
ottenere una rilettura delle risultanze istruttorie ovvero una rinnovazione delle
relative istanze, inammissibili in questa sede.
Come sinteticamente ma incisivamente osservato dalla corte territoriale,
ciò che non risulta idoneamente censurato è l’assunto relativo all’incidenza
statistica delle neoplasie anche maligne a fronte del riscontro della
proliferazione cellulare.
La parte afferma che l’incidenza in parola varrebbe per la iperplasia
cellulare e non per la proliferazione cellulare, ma non dimostra, per quanto
appena si sta per rilevare, di aver dedotto e supportato questo assunto in sede
di merito con dati suscettibili di omesso esame nei sensi sopra ricostruiti. Il
passo dell’atto di appello (pagg. 16-17 del ricorso), ripetutamente riportato,
afferma che «effettivamente, un quadro di “proliferazione follicolare” è spesso
controverso e di non facile interpretazione, sennonché il citopatologo non si era
limitato a evidenziare la presenza di tale quadro», andando oltre «nella
descrizione di cellule con caratteri di un carcinoma papillare variante follicolare,
variante mai rilevata né nell’esame post operatorio né nella revisione dei
vetrini» successiva. È quindi evidente che si sta parlando di un quadro pur
sempre proliferazione cellulare.
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prova della correttezza della diagnosi da parte dell’Azienda sanitaria, tanto più

Inoltre, sempre in tale trascrizione, si legge che «nell’errata diagnosi del
citopatologo venivano dunque introdotti inesistenti, specifici e allarmanti
elementi di ulteriore valutazione del nodulo deponenti per la sua presunta
malignità» (pag. 17). Si trattava di elementi di “ulteriore” valutazione, rispetto
a quelli quindi già presenti, e nulla si dice in ordine al fatto che, escludendoli,
venisse meno il riscontro del pur richiamato quadro clinico, iscrivibile

cautelativa. Anzi, si conferma, diffusamente, che il sospetto di neoplasia era
stato riscontrato, e, rispetto al momento della prescrizione della terapia, è ciò
che risulta dirimente. La sussistenza (in questo senso, oggettiva certezza) del
sospetto, propriamente tale, e non, logicamente, la certezza ex post, che non
può retrospettivamente incidere sulla logica del rapporto tra diagnosi e
prescrizione antecedenti.
Questo il dato dirimente esaminato dalla corte, che esclude sia l’omesso
esame di un fatto che possa essere altrimenti decisivo, sia la violazione del
regime della colpa o della prova, così come ogni omessa pronuncia da
rapportare, naturalmente, alle domande dei beni della vita avanzate e non alle
valutazioni istruttorie.
Analogamente, non risulta offerto al contraddittorio, così da poter in tesi
essere assunto a oggetto di omesso esame di un fatto decisivo, neppure alcun
dato che privi di validità l’ulteriore assunto per cui non vi era un modo certo di
superare il sospetto in parola prima di intervenire.
Quanto all’indicazione terapeutica, premesso che non emerge specifica
censura, nei limiti qui ammissibili, in ordine alle controindicazioni della
emitiroidectomia rilevate nella sentenza impugnata, quanto riportato in ricorso
in ordine alle possibilità di asportazione parziale, risulta appunto in termini
possibilistici, oltre che riferito anche a linee guida ben successive (poiché del
2008) ai fatti (del 2001): «l’intervento conservativo può trovare una sua
limitata motivazione», a fronte del diverso e anch’esso parziale inciso riportato
secondo cui «può essere presa in considerazione la linfoadenectomia selettiva
profilattica» in caso di alto rischio o grandezze superiori alle soglie individuate;
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nell’incidenza statistica che aveva legittimato la prescrizione chirurgica

ovvero «eventuale ripetizione della fnc a giudizio del clinico o su suggerimento
del citopatologo». Laddove, in quest’ultimo caso (pag. 19 del ricorso) si
aggiunge subito dopo «intervento chirurgico con esame istologico
intraoperatorio», senza che sia dato sapere se si tratti di un suggerimento
inerente a un intervento chirurgico diverso da quello praticato, ovvero di più
limitata lobectomia quale quello richiamato in modo mescolato alla seconda

internazionali trascritte ma di cui non si indica né documenta l’offerta al
contraddittorio delle fasi merito, con conseguente e ulteriore inammissibilità.
Sul punto va dato anche seguito alla condivisibile giurisprudenza di
legittimità per cui il vizio, denunciabile in sede di legittimità, della sentenza che
abbia prestato adesione alle conclusioni del consulente tecnico d’ufficio, è
ravvisabile solo in caso di palese devianza dalle nozioni correnti della scienza
medica, la cui fonte va indicata, o nell’omissione degli accertamenti strumentali
dai quali, secondo le predette nozioni, non può sicuramente prescindersi per la
formulazione di una corretta diagnosi, mentre al di fuori di tale ambito la
censura costituisce mero dissenso diagnostico che si traduce in
un’inammissibile critica del convincimento del giudice (Cass., 03/02/2012, n.
1652, Cass., 06/11/2015, n. 22726).
Come rilevato, nell’ipotesi si sono riportate indicazioni possibilistiche ed
eventuali anche in sinergia valutativa con altri fattori, e non palesi devianze
dalla scienza medica, a fronte del sospetto di carcinoma papillare e cioè, si
ripete, anche a prescindere dagli elementi ulteriori in tesi riferibili solo al
vetrino poi risultato mancante.
Infine, quanto al consenso informato, da una parte la diagnosi
pacificamente comunicata alla ricorrente in fase preoperatoria, parla di
«quadro citologico di proliferazione cellulare», e quindi non di certezza del
carcinoma, e di «taluni elementi suggestivi per variante follicolare di carcinoma
papillare», dunque ancora una volta in termini chiaramente di sospetto; per
altro verso non viene idoneamente riportato il documento relativo allo stesso
consenso pacificamente sottoscritto, di cui non è possibile vagliare il contenuto
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censura “in iudicando” (pag. 30 del ricorso) con riferimento alle “Guidelines”

e quindi la possibile idoneità dirimente, ciò che integra un autonomo profilo
d’inammissibilità per difetto di autosufficienza e quindi specificità del motivo.
Quanto esposto è complessivamente assorbente.
3. Spese compensate, in ragione della disciplina “ratione temporis”

applicabile, attesa la complessità e non univocità della vicenda sanitaria
coinvolta.

La Corte rigetta il ricorso. Spese compensate.
Ai sensi dell’art. 13, comma 1-quater, del d.P.R. n. 115 del 2002, la Corte
dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte ricorrente,
dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato, pari a quello dovuto per il
ricorso.
Così deciso in Roma il giorno 3 aprile 2018.

P.Q.M.

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