Sentenza Sentenza Cassazione Civile n. 13919 del 20/05/2021

Cassazione civile sez. III, 20/05/2021, (ud. 01/12/2020, dep. 20/05/2021), n.13919

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. TRAVAGLINO Giacomo – Presidente –

Dott. SCARANO Luigi Alessandro – Consigliere –

Dott. FIECCONI Francesca – rel. Consigliere –

Dott. POSITANO Gabriele – Consigliere –

Dott. GORGONI Marilena – Consigliere –

ha pronunciato la seguente:

ORDINANZA

sul ricorso 999-2019 proposto da:

AZIENDA SANITARIA LOCALE TARANTO, rappresentata e difesa

dall’avvocato FRANCESCO FLASCASSOVITTI;

– ricorrenti –

contro

S.A., S.M., S.C.

CO.GR., SC.CO., rappresentati e difesi dall’avvocato

GIOVANNI PONTRELLI;

– controricorrenti –

nonchè contro

S.A., S.M., S.C.,

SC.CO., L.M., S.R., F.A.,

P.A.;

– intimati –

Nonchè da:

S.R., P.A., S.M.,

SC.CO., L.M., F.A., rappresentati e

difesi dall’avvocato GIOVANNI PONTRELLI;

– ricorrenti incidentali –

nonchè contro

AZIENDA SANITARIA LOCALE TARANTO;

– intimati –

avverso la sentenza n. 430/2018 della CORTE D’APPELLO SEZ.DIST. DI

TARANTO, depositata il 24/10/2018.

 

Fatto

RILEVATO

che:

con atto di citazione del 26 giugno 2013, Co.Gr. e M., C. e Sc.Co. e F.A. e Sc.Co., esercenti la responsabilità sui minori M. e P. (nipoti) e L.M. e S.R., esercenti la responsabilità sulla minore M. (nipote) e P.A. e S.M., esercenti la responsabilità sul minore A. (nipote), quali eredi di S.F. evocavano in giudizio, davanti al Tribunale di Taranto, l’Azienda Sanitaria Locale Taranto. Esponevano che il (OMISSIS) S.F. era stato ricoverato presso l’ospedale (OMISSIS) accusando dolori al torace e al braccio sinistro e presso il servizio di Pronto Soccorso gli furono somministrati farmaci diretti a contrastare i dolori addominali, atteso che gli esami diagnostici e quelli clinici eseguiti esclusero che il caso fosse di interesse chirurgico o cardiologico, indirizzando i medici a diagnosticare una epigastralgia. Dimesso e rientrato presso il proprio domicilio, ne veniva constatato il decesso nelle prime ore della mattina del giorno successivo. Aggiungevano che, nell’ambito di un separato giudizio civile, avente NRG 4288-2009, introdotto da S.R. in proprio, il consulente d’ufficio, professor d.N.N., aveva concluso individuando profili di responsabilità medica a carico del nosocomio, accertando che la causa del decesso era un infarto miocardico acuto, per patologia cardiaca già in atto nel pomeriggio del (OMISSIS). La medesima vicenda era stata oggetto anche di un procedimento penale, concluso con archiviazione nei confronti dei soli sanitari, sulla base della relazione peritale del dottor D.N.C. che, invece, aveva accertato che il decesso non costituiva l’epilogo di quanto verificatosi il pomeriggio precedente, ma l’effetto di una patologia cardiaca di vecchia data. Sulla base della consulenza tecnica di ufficio, redatta nel separato giudizio civile, gli eredi chiedevano il risarcimento del danno per responsabilità dei sanitari;

si costituiva l’Azienda sanitaria contestando le deduzioni attoree;

il Tribunale, istruita la causa con l’escussione dei testi citati dagli attori e ritenendo superflua la consulenza d’ufficio, essendo già in atti quella svolta nell’ambito dell’altro giudizio civile, con sentenza del 29 settembre 2015, accoglieva le domande, condannando l’Azienda sanitaria al pagamento della somma di Euro 210.000 ciascuno, in favore di Co.Gr. e S.C. e di Euro 163.900, ciascuno, in favore di M., Co. e S.A., oltre interessi e rivalutazione, rigettando le domande proposte dai minori P. e F.M. e da Sc.Ma. e P.A., rappresentati dai rispettivi genitori, condannando l’Azienda al pagamento delle spese di lite;

avverso tale decisione proponeva appello quest’ultima, con atto di citazione del 31 dicembre 2015, chiedendo il rigetto della domanda originaria e, ove occorra, l’espletamento di consulenza d’ufficio e prova testimoniale, con condanna delle parti che avevano già visto rigettata la propria domanda al pagamento delle spese di lite. Secondo la appellante la decisione sarebbe errata perchè fondata su una consulenza espletata in altro giudizio, nel quale le circostanze poste a fondamento dell’elaborato non erano vere.

Inoltre, non era stata considerata la perizia di senso opposto acquisita dal PM in sede penale e non era stata disposta consulenza d’ufficio nel giudizio in oggetto. Si costituivano gli appellati eccependo l’inammissibilità dell’impugnazione ai sensi degli artt. 342 e 348 bis c.p.c. e, nel merito, il rigetto del gravame. Disattesa la richiesta di consulenza tecnica d’ufficio, la Corte d’Appello di Lecce, Sezione distaccata di Taranto, con sentenza del 24 ottobre 2018, in parziale accoglimento dell’appello, condannava i genitori dei minori P. e F.M. e da Sc.Ma. e P.A. al pagamento delle spese relative al doppio grado di giudizio, ponendo a carico della Azienda Sanitaria quelle sostenute dagli altri appellati ( Co.Gr. e M., C. e Sc.Co.) nel giudizio di appello;

avverso tale decisione propone ricorso per cassazione l’Azienda Sanitaria Locale Taranto affidandosi a due motivi. Resistono con separati controricorsi gli eredi.

Diritto

CONSIDERATO

che:

con il primo motivo si deduce, ai sensi dell’art. 360 c.p.c., n. 3, la violazione di artt. 1218,1223 e 2697 c.c. e degli artt. 40 e 41 c.p., laddove la Corte d’Appello ha ritenuto sussistente il nesso di causalità tra l’asserita omissione dei medici ed il decesso del paziente, in difetto di prova e di risultanze istruttorie che consentissero la formulazione di un giudizio controfattuale. In particolare, la decisione sarebbe viziata per l’assenza di una valutazione ex ante e, in concreto, della incidenza causale dell’omissione, oltre che per la mancanza di una riconduzione causale dell’evento e della condotta omissiva e ciò, sia sotto il profilo della causalità materiale, tra condotta ed evento di danno, sia sotto il profilo della causalità giuridica, tra evento dannoso e singole conseguenze risarcibili. Il consulente nominato dal Pubblico Ministero aveva concluso rilevando che la gastralgia lamentata dal paziente nel pomeriggio del 15 marzo non era collegata al decesso per insufficienza cardiocircolatoria, attestando, sulla base dell’esame diretto del cadavere, che si trattò di morte improvvisa e imprevedibile. Rispetto a tale accertamento la motivazione della Corte violerebbe le norme in tema di onere della prova e responsabilità contrattuale perchè, muovendo dal condivisibile presupposto secondo cui la prova del nesso di causa rientra tra gli oneri dell’attore, la ritiene sussistente omettendo di individuare tale elemento tra le risultanze processuali, focalizzando la propria attenzione sul profilo della connotazione colposa omissiva dei sanitari, per mancato rispetto delle linee guida. L’unico riferimento al nesso causale è quello inserito nella seconda parte della motivazione della decisione, dopo l’affermazione di ammissibilità e rilevanza della perizia penale del dottor D.N.C.. Ma tale argomentazione è formulata in termini ipotetici (“permaneva a carico dei sanitari l’obbligo di trattenere il paziente presso il nosocomio… nulla escludendo che le ripetute prescritte analisi avrebbero potuto rilevare una condizione di allarme”). In definitiva, nell’argomentazione della Corte si prescinde del tutto dall’esame autoptico effettuato in sede penale dal dottor d.N.C. e dalle conclusioni di quest’ultimo. Conseguentemente, la consulenza civile del dottor D.N.N. risulterebbe insufficiente, occupandosi solo del profilo della colpa per omissione e non del nesso causalità;

la decisione contrasterebbe con l’orientamento della giurisprudenza di legittimità (Cass. 7 dicembre 2017, n. 29315) secondo cui, ai sensi dell’art. 1218 c.c., grava sul creditore l’onere di provare il nesso di causa tra la condotta del debitore e il danno, mentre il creditore è esonerato dall’onere di provare anche la colpa del debitore. La prova del nesso causale riguarda, sia la causalità materiale, che involge la derivazione dell’evento lesivo dalla condotta inadempiente, sia la causalità giuridica, che rende risarcibile l’evento lesivo;

con il secondo motivo si deduce l’omesso esame di un fatto decisivo, ai sensi dell’art. 360 c.p.c., n. 5, laddove la Corte d’Appello avrebbe ignorato l’esame autoptico eseguito nell’ambito della perizia penale. Quell’esame consentiva di identificare la causa della morte “in una insufficienza acuta di circolo in soggetto coronarosclerotico… e la presenza di placche lipoidosiche ostruenti”, concludendo che si trattò di un brusco arresto circolatorio;

i motivi possono essere trattati congiuntamente, perchè strettamente connessi e la censura ai sensi dell’art. 360 c.p.c., n. 5, non è preclusa dal divieto contenuto nell’art. 348 ter c.p.c., comma 5 poichè la doglianza si riferisce all’omesso esame di un fatto acquisito esclusivamente in appello che, pertanto, non ha potuto formare oggetto di valutazione conforme in primo e secondo grado;

va richiamato in questa sede l’orientamento espresso da questa Corte secondo cui, sia in tema di responsabilità contrattuale, che extracontrattuale, sussiste un duplice nesso di causalità, materiale (tra condotta ed evento dannoso) e giuridica (tra evento dannoso e danno). In entrambe le ipotesi di responsabilità, il danneggiato deve provare il nesso di causalità materiale tra condotta ed evento dannoso (Cass. n. 28991 e 28992 del 2019, entrambe pubblicate l’11.11.2019);

ma la prova del nesso causale materiale tra condotta ed evento dannoso può essere fornita dal paziente, quale creditore, anche attraverso presunzioni;

siffatto possibile ricorso alla prova presuntiva è in grado di attenuare la condizione di maggiore difficoltà probatoria in cui normalmente versa il creditore della prestazione professionale medica rispetto al creditore di qualunque altra prestazione;

nelle obbligazioni di “facere professionale”, a differenza che nelle altre obbligazioni, la causalità materiale (e cioè il nesso tra condotta ed evento) non è assorbita dall’inadempimento; l’aggravamento della situazione patologica o l’insorgenza di nuove malattie può non dipendere dalla violazione delle leges artis, ed avere invece una diversa eziologia;

è onere, quindi, del creditore (nel caso di specie, il paziente danneggiato) provare, anche attraverso presunzioni, la sussistenza del nesso causale tra inadempimento (condotta del sanitario in violazione delle regole di diligenza) ed evento dannoso (aggravamento della situazione patologica o insorgenza di nuova malattia, cioè lesione della salute);

è quindi onere del detto creditore provare il nesso di causalità materiale, in quanto detto nesso (ove venga allegato l’evento dannoso in termini di aggravamento della patologia preesistente o di insorgenza della nuova malattia) è elemento costitutivo della fattispecie dedotta in giudizio;

il creditore – cioè – deve allegare l’inadempimento, ma deve provare sia l’evento dannoso (e le conseguenze che ne sono derivate; c.d. causalità giuridica) sia il nesso causale tra condotta del sanitario nella sua materialità (e cioè a prescindere dalla negligenza) ed evento dannoso;

una volta che il creditore (paziente) abbia soddisfatto detti oneri, è successivo onere del debitore (sanitario o struttura) provare o di avere esattamente adempiuto o che l’inadempimento sia dipeso da causa a lui non imputabile, e cioè, o di avere svolto l’attività professionale con la diligenza richiesta (tenendo presente che, ai sensi dell’art. 2236 c.c. “se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni se non in caso di dolo o colpa grave”), oppure che sia intervenuta una causa esterna, imprevedibile o inevitabile che abbia reso impossibile il rispetto delle leges artis;

di conseguenza, se resta ignota la causa dell’evento dannoso (e cioè se il creditore non riesce a provare, neanche attraverso presunzioni, che l’evento dannoso – l’aggravamento della patologia preesistente o l’insorgenza di una nuova patologia – sia in nesso causale con la condotta del sanitario), le conseguenze sfavorevoli ai fini del giudizio ricadono sul creditore medesimo, che ne aveva il relativo onere;

se, invece, resta ignota la causa di impossibilità sopravvenuta della diligenza professionale (ovvero, come detto, resta indimostrata l’imprevedibilità o l’inevitabilità di tale causa di impossibilità), le conseguenze sfavorevoli ricadono sul debitore;

fatta questa premessa deve rilevarsi che la Corte d’appello, nel caso di specie, non ha fatto corretta applicazione di tali principi. Infatti, il profilo della prova del nesso causale, correttamente riferita dalla Corte territoriale al parametro astratto del più probabile che non, è stato esaminato a pagina 8, sulla base delle risultanze della consulenza tecnica d’ufficio redatta dal dottor D.N.N. nel procedimento civile NRG 4288-2009, estinto per intervenuta transazione, dopo avere dato atto

che effettivamente nel referto, come pure nella richiesta di consulenza chirurgica, manca ogni riferimento alla circostanza che il paziente, in occasione dell’accesso al Pronto Soccorso del (OMISSIS), avrebbe riferito dolori al petto, al braccio sinistro e allo stomaco;

nel referto si faceva riferimento a pirosi in esofagite da reflusso e epigastralgia. Nello stesso modo il certificato necroscopico, redatto sei mesi dopo il decesso ((OMISSIS)), menzionava, quanto alle causa del decesso, le risultanze degli atti d’ufficio e cioè il referto, la consulenza chirurgica, l’elettrocardiogramma e gli esami ematici, tutti con esito negativo;

soprattutto è censurabile l’affermazione della Corte secondo cui il nesso causale tra la condotta medica e il decesso sussisteva e prescindeva del tutto dalle risultanze della perizia penale del dr D.N.C., a sua volta fondata sull’esame autoptico, che sgancia la sintomatologia gastrica riscontrata il (OMISSIS), dall’esito (decesso) cardiaco. Ciò in quanto il profilo della rilevanza dell’elaborato penale è trattato autonomamente in sentenza, senza prendere nuovamente in esame i presupposti della prova del nesso causale, che sono affermati come esistenti rispetto all’elaborato del ctu del giudizio civile NRG 4288-2009;

in definitiva, posto che la prova del nesso di causa rientra tra gli oneri dell’attore, la Corte territoriale ne afferma astrattamente la sussistenza, in termini di “più probabile che non”, omettendo di individuare gli elementi fattuali della causalità tra le risultanze processuali, focalizzando la propria attenzione sul profilo della connotazione colposa omissiva dei sanitari, per mancato rispetto delle linee guida. Ma una cosa è la prova del nesso causale e altra cosa, necessariamente e logicamente successiva, è la prova della connotazione colposa;

l’unico significativo riferimento al nesso causale è quello inserito nella seconda parte della motivazione della decisione (pag. 10), dopo l’affermazione di ammissibilità e rilevanza della perizia penale del dottor D.N.C.. Ma tale argomentazione, oltre che formulata in termini ipotetici (“permaneva a carico dei sanitari l’obbligo di trattenere il paziente presso il nosocomio… nulla escludendo che le ripetute prescritte analisi avrebbero potuto rilevare una condizione di allarme”), riguarda a rigore solo il profilo della condotta colposa e non quello della causalità;

va precisato a riguardo che la causalità è comune ad ogni fattispecie di responsabilità, contrattuale ed extracontrattuale, quale portato della distinzione fra causalità ed imputazione e riguarda tanto l’evento pregiudizievole, quanto il danno consequenziale;

la causalità quale collegamento naturalistico fra fatti accertati sulla base delle cognizioni scientifiche del tempo ovvero su basi logico-inferenziali, riguarda la relazione probabilistica (svincolata da ogni riferimento alla prevedibilità soggettiva) tra condotta ed evento di danno (e fra quest’ultimo e le conseguenze risarcibili), da ricostruirsi secondo un criterio di regolarità causale. Non coinvolge il profilo della colpa e l’elemento soggettivo di cui di occupa la decisione impugnata;

al contrario, la dimensione soggettiva dell’imputazione, cioè la colpa e la prevedibilità, costituisce l’effetto giuridico che la norma collega ad un determinato comportamento, sulla base di un criterio di valore, che – nella responsabilità contrattuale – è rappresentato dall’inadempimento;

la causalità materiale in tema di responsabilità contrattuale trova un addentellato normativo nell’art. 1227 c.c., comma 1, che si occupa della causalità materiale rispetto al danno evento sotto il profilo del concorso del fatto colposo del creditore;

le peculiarità della responsabilità contrattuale riguardano la violazione di un rapporto obbligatorio. Il danno derivante dall’inadempimento dell’obbligazione non richiede il connotato dell’ingiustizia, che riguarda tipicamente la responsabilità extracontrattuale, perchè la rilevanza dell’interesse leso dall’inadempimento risiede nella corrispondenza dell’interesse alla prestazione dedotta in obbligazione (art. 1174 c.c.), mentre nella responsabilità extracontrattuale rileva l’interesse meritevole di tutela alla stregua dell’ordinamento giuridico, come avviene per il danno ingiusto di cui all’art. 2043 c.c. (secondo la ricostruzione operata da Cass. S.U.. 22 luglio 1999, n. 500);

nel caso di specie, la Corte territoriale non ha valutato adeguatamente il profilo della causalità materiale. Quest’ultima, pur teoricamente distinguibile dall’inadempimento per la differenza fra eziologia ed imputazione, nella responsabilità contrattuale non è praticamente separabile dall’inadempimento, perchè quest’ultimo corrisponde alla lesione dell’interesse tutelato dal contratto e dunque al danno evento;

ma l’assorbimento pratico della causalità materiale nell’inadempimento non riguarda l’ambito del facere professionale (e quindi la responsabilità medica) in cui la causalità materiale torna a confluire nella dimensione del necessario accertamento della riconducibilità dell’evento alla condotta secondo le regole generali;

la decisione, pertanto, deve essere cassata e il giudice del rinvio dovrà verificare la concreta sussistenza della prova del nesso causale, nei termini precisati in premessa e, nel caso di positiva valutazione, esaminare il profilo dell’elemento soggettivo (condotta colposa omissiva);

la prova in tema di responsabilità medica contrattuale dovrà riguardare il duplice ciclo causale, l’uno relativo all’evento dannoso, a monte, l’altro relativo all’impossibilità di adempiere, a valle;

restando a carico dell’obbligato (sanitario o ospedale) la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile (fra le tante Cass. 09/10/2012, n. 17143; 20/10/2015, n. 21177; 26/07/2017, n. 18392; 11/11/2019, n. 28991-28992);

ciò significherà verificare se, in assenza di sintomi riferibili al rischio di arresto cardiaco, i sanitari erano tenuti a tenere sotto controllo per sei o più ore, in maniera asìntomatica, il paziente. In sostanza, occorrerà accertare, sulla base delle prove espletate e di quelle ritenute rilevanti, se il paziente, curato con i farmaci prescritti dai sanitari, aveva eliminato i sintomi dolorosi, e successivamente se, nelle sei ore (o nel più ampio intervallo richiesto dalle linee guida in relazione ai sintomi ritenuti provati) era risultato o meno asintomatico. In questo caso, occorrerà verificare se, rimasto per sei ore asintomatico in ospedale, i medici correttamente avrebbero dovuto dimetterlo e se la morte sarebbe sopraggiunta egualmente, ma senza alcuna responsabilità dei sanitari e, in ogni caso, ricostruire correttamente il profilo della prova del nesso causale, facendosi carico dell’accertamento contenuto nella perizia penale, secondo cui l’esito mortale sarebbe stato del tutto improvviso;

occorrerà tenere conto che l’imputabilità del fattore causale a colpa dei sanitari o della struttura non rientra tra gli oneri probatori gravanti sulla parte attrice. Infatti, l’onere di allegazione gravante sul danneggiato non si estende al profilo soggettivo della colpa e che cioè parte attrice, oltre a dedurre che gli esiti dannosi siano conseguenza dell’esecuzione dell’attività medico-chirurgica nel suo complesso e nelle sue singole fasi, non dovrà anche specificamente argomentare sul carattere imperito o negligente o imprudente della prestazione.

P.Q.M.

La Corte accoglie il ricorso;

cassa la sentenza impugnata e rinvia la causa, anche per le spese del presente giudizio di legittimità, alla Corte d’Appello di Lecce, Sezione Distaccata di Taranto, in diversa composizione.

In caso di diffusione del presente provvedimento omettere le generalità e gli altri dati identificativi, a norma del D.Lgs. n. 196 del 2003, art. 52 in quanto imposto dalla legge.

Così deciso in Roma, nella Camera di Consiglio della Sezione Terza della Corte Suprema di Cassazione, il 1 dicembre 2020.

Depositato in Cancelleria il 20 maggio 2021

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