Sentenza Sentenza Cassazione Civile n. 13867 del 06/07/2020

Cassazione civile sez. III, 06/07/2020, (ud. 12/02/2020, dep. 06/07/2020), n.13867

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. ARMANO Uliana – Presidente –

Dott. SESTINI Danilo – Consigliere –

Dott. OLIVIERI Stefano – Consigliere –

Dott. POSITANO Gabriele – rel. Consigliere –

Dott. GUIZZI Stefano Giaime – Consigliere –

ha pronunciato la seguente:

ORDINANZA

sul ricorso 368/2018 proposto da:

S.M., elettivamente domiciliato in ROMA, LARGO DEI COLLI

ALBANI 14, presso lo studio dell’avvocato NATALE PERRI,

rappresentato e difeso dall’avvocato ANTONIO ALGIERI;

– ricorrente –

contro

ASL ROMA (OMISSIS), in persona del legale rappresentante pro tempore,

elettivamente domiciliata in ROMA, BORGO SANTO SPIRITO N. 3, presso

lo studio dell’avvocato ROMA (OMISSIS) AZIENDA SANITARIA LOCALE,

rappresentata e difesa dall’avvocato GLORIA DI GREGORIO;

– controricorrente –

e contro

FATA ASSICURAZIONI SPA, NAVALE ASSICURAZIONI SPA, GENERALI ITALIA SPA

(OMISSIS), I.R.;

– intimati –

avverso la sentenza n. 3727/2017 della CORTE D’APPELLO di ROMA,

depositata il 05/06/2017;

udita la relazione della causa svolta nella Camera di consiglio del

12/02/2020 dal Consigliere Dott. GABRIELE POSITANO.

Fatto

RILEVATO

che:

con atto di citazione del 25 gennaio 2015, S.M. conveniva in giudizio l’USL Roma (OMISSIS) e la compagnia Assitalia S.p.A. per sentir accertare la responsabilità, sia contrattuale che extracontrattuale, dei sanitari dell’ospedale (OMISSIS) per i danni subiti dall’attore, a seguito dell’intervento chirurgico al ginocchio sinistro, eseguito il (OMISSIS). Deduceva di essersi infortunato riportando gonalgia al ginocchio e, successivamente, il (OMISSIS), di aver subito una distorsione al medesimo ginocchio, per essere stato caricato violentemente da alcuni tifosi di calcio, in (OMISSIS). Era stato sottoposto ad un primo intervento il (OMISSIS) e, a causa della persistente sintomatologia dolorosa, ad un secondo intervento presso l’ospedale (OMISSIS), dove i sanitari avrebbero riscontrato errori nel primo intervento, anche perchè eseguito da un soggetto privo del titolo professionale per l’esercizio dell’attività di medico chirurgo;

si costituivano i convenuti. Assitalia eccepiva l’inammissibilità della domanda per difetto di azione diretta del danneggiato nei confronti dell’assicuratore e l’inoperatività della garanzia in quanto il sanitario avrebbe agito senza la necessaria abilitazione, con conseguente responsabilità colposa dell’Azienda sanitaria. Quest’ultima chiedeva di chiamare in causa Assitalia e le compagnie Assicurazioni Navale S.p.A. e Fata S.p.A., oltre al medico, I.R.. I chiamati si costituivano contestando la pretesa;

il Tribunale di Roma, con sentenza del 25 maggio 2009, rigettava le domande con compensazione delle spese di lite;

il danneggiato proponeva appello contestando l’affermata insussistenza del nesso eziologico che, invece, emergerebbe dalla relazione del consulente di ufficio. Si costituiva l’Azienda sanitaria chiedendo il rigetto dell’appello. Navale Assicurazioni S.p.A. insisteva per il rigetto dell’impugnazione e, in via subordinata, in caso di accoglimento parziale, chiedeva dichiararsi l’inefficacia della garanzia prestata in favore dell’Azienda sanitaria e, comunque, la determinazione della misura della garanzia da ripartire tra Assitalia, Navale e Fata. Si costituivano Assitalia S.p.A., successivamente, Generali Italia S.p.A. e Fata S.p.A. con separati atti, formulando conclusioni analoghe a quelle dell’altro assicuratore. Si costituiva il medico, insistendo per la conferma della sentenza impugnata;

la Corte d’Appello di Roma con sentenza del 5 giugno 2017 rigettava l’impugnazione compensando le spese di lite;

avverso tale decisione propone ricorso per cassazione S.M. affidandosi a un motivo che illustra con memoria. Resiste con controricorso l’Azienda Sanitaria Locale Roma (OMISSIS).

Diritto

CONSIDERATO

che:

con il ricorso si lamenta la violazione, ai sensi dell’art. 360 c.p.c., n. 3 e dell’art. 2697 c.c., in relazione all’art. 1218 c.c., sulla ripartizione dell’onere probatorio e sulla prova del nesso di causalità. La Corte d’Appello avrebbe mal interpretato le norme in oggetto, affermando che spettava al danneggiato provare il danno e il nesso di causalità. La Corte territoriale si sarebbe limitata a riportare il convincimento del Tribunale senza offrire un autonomo giudizio, poichè non spetterebbe all’attore dimostrare la colpa del sanitario, ma soltanto l’esistenza del contratto, l’aggravamento della patologia e, quindi, il danno, ricadendo sul medico la prova dell’inesistenza dell’inadempimento ovvero che lo stesso non era eziologicamente rilevante. Nel caso di specie, il nesso di causalità tra la condotta medica e il danno avrebbe dovuto ritenersi dimostrato, perchè, non essendovi certezza della derivazione della patologia da ragioni naturali o genetiche, sulla base del criterio del “più probabile che non”, la Corte avrebbe dovuto ritenere dimostrato tale elemento. Nel caso di specie, in occasione del primo intervento era stata evidenziata una lesione parziale del legamento crociato anteriore e plica sinoviale. Rimossa quest’ultima in occasione dell’intervento a causa della sintomatologia dolorosa, era stato eseguito un secondo intervento, che aveva riscontrato la presenza di residui della plica sinoviale e ulcerazione a carico della cartilagine. I giudici di merito avrebbero erroneamente ritenuto che le ulcerazioni erano insorte successivamente al primo intervento ed erano sganciate dalla prima operazione, mentre il consulente aveva sostenuto che “si può ragionevolmente credere” che, in considerazione dell’inidoneità del primo sanitario a compiere l’intervento, “le lesioni siano derivate da incongrue manovre”. La Corte d’Appello aveva ritenuto tale giudizio di verosimiglianza insufficiente per provare, quanto meno in termini del cd “più probabile che non”, il nesso di causalità. Al contrario, tali lesioni e ulcerazioni non potevano che essere un aggravamento della situazione patologica del ginocchio a seguito del primo intervento;

il ricorso è infondato. La censura riguarda in maniera specifica il tema della ripartizione dell’onere probatorio e quello della prova del nesso di causalità nell’ambito della responsabilità medica contrattuale;

questa Corte intende dare continuità ai principi affermati in materia di nesso di causalità da Cass. 28991/2019, che chiarisce quanto già enunciato da Cass. n. 18392 del 2017. In particolare, la decisione di questa Corte dell’11 novembre 2019 esamina, in presenza di responsabilità contrattuale, il riparto dell’onere della prova riferito al nesso di causalità materiale tra la condotta terapeutica e l’evento lesivo della salute, allocando il rischio della causa ignota (ossia di un accertamento che non sia in grado di riconoscere, nella condotta professionale, in quanto “più probabile che non”, un fattore causale – esclusivo o concorrente – dell’evento lesione della salute) interamente sul paziente che chiede il risarcimento del danno;

la complessa ed articolata decisione muove dalla premessa giuridica secondo cui la causalità materiale attiene anche all’ambito contrattuale, come emerge dall’art. 1227 c.c., comma 1 e va distinta dal giudizio di imputazione della responsabilità, che attiene al profilo soggettivo, riguardando la verifica del disvalore della condotta sul piano dell’elemento del dolo e della colpa.

Nello schema contrattuale l’evento lesivo è già predefinito dal “risultato” programmato, alla cui realizzazione è finalizzata l’obbligazione avente ad oggetto l’esecuzione della prestazione strumentale al raggiungimento di detto risultato;

da ciò consegue che, ove il risultato sia compiutamente identificabile ex ante (ciò si verifica nel risultato di “dare” o di “facere” correlato ad una attività materiale), l’evento lesivo (correttamente inteso quale lesione dell’interesse del creditore e cioè, mancata realizzazione del risultato) si determina automaticamente, in conseguenza dell’inadempimento;

per tale ragione il noto principio affermato da Cass. Sez. U., n. 13533 del 30/10/2001, richiamato dal ricorrente, secondo cui il creditore-danneggiato può agire per il risarcimento del danno limitandosi ad allegare l’inadempimento del debitore (in quanto condotta causalmente idonea a determinare l’evento lesivo) non è riferibile allo schema della responsabilità contrattuale riguardante i rapporti in cui il “risultato” non è automaticamente assicurato dalla mera esecuzione della prestazione oggetto della obbligazione;

in tale ultima categoria rientrano i rapporti cd. professionali, in cui la prestazione, anche se in sè esente da errori o inesattezze, non può garantire il risultato cui tende il creditore.

In tali casi, nell’individuazione dell’evento lesivo è necessario distinguere due profili del rapporto obbligatorio:

– l’interesse primario della parte, che coincide con quello al ripristino o al miglioramento o al non aggravamento delle condizioni di salute;

– l’interesse strumentale alla corretta esecuzione della prestazione tecnica, in ossequio alle leges artis.

Nelle “obbligazioni professionali di diligenza” l’allegazione

dell’inadempimento è idonea a dimostrare il collegamento secondo un “nesso di causalità materiale” della condotta del medico all’evento lesivo, costituito dall’insoddisfazione dell’interesse strumentale (quello finalizzato all’esecuzione dell’intervento conformemente alle leges artis);

ma l’allegazione dell’inadempimento non è, altresì, sufficiente a dimostrare anche il nesso causalità, cioè la derivazione eziologica della lesione dell’interesse primario dalla condotta del sanitario. Ciò in quanto il tipo di prestazione professionale non garantisce e non può assicurare la realizzazione del risultato primario;

pertanto, è necessario ricorrere alla regola generale, che impone al danneggiato di fornire la prova (eventualmente presuntiva) anche del nesso di causalità materiale, tra la condotta (che vìola l’interesse strumentale) e l’evento lesivo della salute, che costituisce l’oggetto dell’interesse primario;

tale precisazione si rende necessaria in quanto, diversamente opinando, si dovrebbe riconoscere all’esecuzione della prestazione terapeutica la “certezza del raggiungimento del risultato” della guarigione e, conseguentemente, al suo inadempimento, la certezza della mancata attuazione del risultato terapeutico sperato.

Ma tale ricostruzione non corrisponde alla realtà delle cose ed è in contrasto con la natura dell’obbligazione del medico, che appartiene alla categoria delle “obbligazioni di diligenza professionale”, nelle quali il sanitario può e deve porre in essere una condotta conforme alle “leges artis”, ma che, generalmente, non è in grado di garantire l’esito della cura.

Le conseguenze giuridiche di tale ricostruzione sono sintetizzate nel “doppio ciclo causale”:

– solo dopo che il paziente ha dimostrato che tra il peggioramento della salute o la mancata guarigione e la condotta tenuta dal medico (indipendentemente dall’elemento soggettivo di imputazione della responsabilità) sussiste il nesso di derivazione causale,

– sarà onere del professionista fornire la prova della causa esterna alternativa, imprevedibile ed inevitabile ex art. 1176 c.c., comma 2, ovvero che l’inadempimento (inteso quale divergenza della prestazione rispetto alle leges artis) è avvenuto per una causa sopravvenuta di impossibilità della prestazione ex art. 1218 c.c.;

fatta questa premessa, a prescindere dai profili di inammissibilità delle censure per genericità e perchè ripetitive delle argomentazioni già sottoposte al giudice di appello e puntualmente disattese, il motivo è destituito di fondamento;

la Corte territoriale ha fatto propria la tesi del Tribunale secondo cui l’attore non avrebbe fornito la prova del nesso causale in quanto tale nesso non potrebbe farsi derivare dalle valutazioni del consulente d’ufficio il quale, sul punto centrale della riscontrata esistenza di ulcerazioni a carico della cartilagine del condilo femorale mediale, prospettava tre ipotesi alternative (riconducibilità ad una conseguenza naturale dell’instabilità del ginocchio a causa della pregressa lesione parziale del legamento crociato anteriore, oppure un residuo della plica medio-patellare non completamente asportata con il primo intervento oppure la conseguenza di manovre improprie eseguite in sede di primo intervento per la asportazione della plica). Ma tali indicazioni sarebbero rimaste a livello di ipotesi o, come precisa lo stesso ricorrente, secondo il consulente “si può ragionevolmente credere” che in considerazione della inidoneità del primo sanitario a compiere l’intervento “le lesioni siano derivate da incongrue manovre”. Ma una volta superata, sia dalla Corte, che dal Tribunale, la questione relativa al titolo specialistico professionale del medico che ha eseguito il primo intervento (profilo non congruamente contrastato in questa sede), la valutazione in fatto operata dalla Corte territoriale riguardo alla sussistenza di una mera ipotesi alternativa da parte del consulente non è sindacabile in questa sede. La Corte territoriale, sulla base di una ricostruzione del materiale probatorio che non è possibile diversamente valutare in questa sede, ha concluso che le lesioni riscontrate nel secondo intervento non sarebbero riconducibili ad una cattiva o parziale rimozione della plica, ma al contatto stesso della plica con i condili femorali;

il dubbio prospettato da S. davanti alla Corte territoriale, secondo cui, se non vi erano tracce di precedenti errate manovre, sarebbe incomprensibile la ragione per la quale il professore C. aveva ritenuto necessario eseguire un secondo intervento, rimane tale anche in questa sede;

pertanto, sulla base del citato principio del “doppio ciclo causale”, correttamente la Corte territoriale ha affermato che il paziente non ha dimostrato che tra il peggioramento della salute o la mancata guarigione e la condotta tenuta dal medico (indipendentemente dall’elemento soggettivo di imputazione della responsabilità) sussisteva il nesso di derivazione causale. Ciò non consente di esaminare la seconda questione e cioè quella dell’onere del professionista di fornire la prova liberatoria atteso che, sulla base di una ricostruzione in fatto non sindacabile in questa sede, i giudici di merito hanno affermato il difetto probatorio del nesso di causalità in termini di probabilità relativa, correttamente intesa come analisi specifica di tutte le cause concorrenti di diversa incidenza probabilistica riferite al caso concreto;

ne consegue che il ricorso deve essere rigettato; le spese del presente giudizio di cassazione vanno compensate in considerazione delle puntualizzazioni oggetto dei recenti approdi giurisprudenziali innanzi richiamati (cd “sentenze del progetto sanità” di questa Corte). Sussistono i presupposti processuali per il versamento, da parte del ricorrente, del doppio contributo.

PQM

rigetta il ricorso e compensa integralmente tra le parti spese processuali.

Sussistono i presupposti processuali per il versamento, da parte del ricorrente, ai sensi del D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, art. 13, comma 1 quater, di un ulteriore importo a titolo di contributo unificato, in misura pari a quello, ove dovuto, per il ricorso, a norma dello stesso art. 13, comma 1 bis.

Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio della Sezione Terza della Corte Suprema di Cassazione, il 12 febbraio 2020.

Depositato in Cancelleria il 6 luglio 2020