Sentenza Sentenza Cassazione Civile n. 12592 del 12/05/2021

Cassazione civile sez. III, 12/05/2021, (ud. 12/01/2021, dep. 12/05/2021), n.12592

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. TRAVAGLINO Giacomo – Presidente –

Dott. SESTINI Danilo – rel. Consigliere –

Dott. FIECCONI Francesca – Consigliere –

Dott. VALLE Cristiano – Consigliere –

Dott. PELLECCHIA Antonella – Consigliere –

ha pronunciato la seguente:

ORDINANZA

sul ricorso 11962/2018 proposto da:

C.C., elettivamente domiciliato in ROMA, VIA APPENNINI

60, presso lo studio dell’avvocato CARMINE DI ZENZO, che lo

rappresenta e difende unitamente agli avvocati GIANFRANCESCO

IADECOLA, ERMINIO ROBERTO, e FIORINA PIACCI;

– ricorrente –

contro

D.P.M., M.C., M.E.,

M.G., MA.CO., rappresentati e difesi dagli avvocati

GABRIELE INELLA, e MARIA ANTONIETTA DE SANTIS;

– controricorrenti –

e contro

ASL N. (OMISSIS) “CENTRO MOLISE” in liquidazione, rappresentata e

difesa dall’avvocato MODESTINO DE MARTINIS, ed elettivamente

domiciliata in ROMA, VIA FLAMINIA N. 318, presso lo studio

dell’avvocato VITTORIO CAPPUCCILLI;

– controricorrente adesivo –

e contro

ASSICURATORI DEI LLOYD’S CHE HANNO ASSUNTO IL RISCHIO DEL CERTIFICATO

N. (OMISSIS), elettivamente domiciliati in ROMA, VIA GIOVANNI

BETTOLO, 52, presso lo studio dell’avvocato LEOPOLDO BRINDISI,

rappresentati e difesi dall’avvocato STANISLAO GIAMMARINO;

– controricorrenti parzialmente adesivi –

avverso la sentenza n. 58/2018 della CORTE D’APPELLO di CAMPOBASSO,

depositata il 20/02/2018;

udita la relazione della causa svolta nella Camera di consiglio del

12/01/2021 dal Consigliere Dott. DANILO SESTINI.

 

Fatto

RILEVATO

che:

D.P.M. e M.C., G., E. e Co., agirono, iure proprio e iure hereditatis, per il risarcimento dei danni conseguiti al decesso del congiunto M.D.C., avvenuto il (OMISSIS) presso l’Ospedale (OMISSIS), in cui lo stesso era stato ricoverato per colecistite acuta, venendo sottoposto a tre successivi interventi chirurgici;

dedussero, in particolare, che il M. era stato sottoposto, dapprima (il (OMISSIS)), ad intervento di colecistectomia – in via laparoscopica – da parte del Dott. C.C.; che il successivo (OMISSIS), essendosi determinata una peritonite da perforazione del colon destro, un diverso medico aveva effettuato -con laparotomia – una resezione dell’intestino con ricongiunzione dei due monconi tramite anastomosi; che il (OMISSIS) il Dott. C. aveva dovuto procedere ad un’ulteriore laparotomia, rilevando una perforazione da deiescenza dell’anastomosi ileocolica (ossia del punto in cui era stata ristabilita la continuità tra ileo e colon in occasione del secondo intervento), effettuando la chiusura della breccia perforativa e confezionando una ileostomia (ossia una derivazione esterna delle feci a monte dell’anastomosi suturata); aggiunsero che il decesso del paziente era sopraggiunto a seguito di shock settico con sofferenza multiorgano;

tanto premesso, convennero in giudizio, per il risarcimento dei danni, il C. (cui imputavano la lesione iatrogena della parete intestinale in occasione del primo intervento) e la ASL n. (OMISSIS) “Centro Molise” in liquidazione, cui apparteneva l’Ospedale (OMISSIS);

entrambi i convenuti resistettero alla domanda e la ASL chiamò in manleva gli Assicuratori dei Lloyd’s;

effettuata c.t.u. medico-legale, il Tribunale di Campobasso accolse la domanda risarcitoria, condannando i convenuti, in solido, al pagamento di 846.080,00 Euro (oltre accessori) e disponendo la manleva della ASL a carico dei Lloyd’s;

la Corte di Appello di Campobasso ha confermato – seppur seguendo un percorso motivazionale parzialmente diverso – la sentenza di primo grado, salvo rideterminare il danno in Euro 170.491,66 Euro in favore della D.P. e in Euro 166.745,84 in favore di ciascuno degli altri attori (per tutti, oltre accessori) e aggiungendo, quanto alla condanna dei Lloyd’s, “la precisazione che ai fini del computo dell’importo da versare eventualmente dalla società di assicurazioni, andrà verificata l’intervenuta erosione totale o parziale della franchigia aggregata annua”;

la Corte territoriale ha dato atto che dalla relazione di c.t.u. era emerso che:

“il decesso del M. fu causato da una catena di complicanze connesse al primo intervento chirurgico del (OMISSIS), correttamente eseguito”;

“era da escludere una diretta responsabilità dell’operatore del primo intervento nel determinismo della perforazione del colon destro”, mentre “era censurabile la condotta dell’operatore – diverso dal C. – del secondo intervento (…) per non aver previsto la successiva complicazione severa della deiescenza dell’anastomosi”; viceversa, era stata correttamente eseguita dal C., in occasione del terzo intervento, la ileostomia temporanea che, “ove fosse stata adottata nel corso del secondo avrebbe evitato la fuoriuscita massiva del contenuto del viscere ed il suo versamento nella cavità peritoneale, minimizzando le complicanze settiche subite dal paziente al punto da rendere superfluo qualsiasi altro intervento chirurgico”;

“l’evoluzione infausta del caso era pertanto da imputare alla deiescenza dell’anastomosi ileotrasversale ed alle sue implicazioni settiche peggiorative e fatali: mentre quindi non erano ravvisabili profili di responsabilità nei confronti del primo e del terzo operatore (Dott. C.), la condotta del diverso operatore del secondo intervento era censurabile”;

la Corte ha rilevato, altresì, che la sentenza di primo grado aveva considerato provato “il nesso causale fra il decesso del M. e le condotte colpose ascrivibili al C. ed all’ASL in liquidazione, affermando di condividere le conclusioni tratte dai ctu”, ma ha evidenziato che il Tribunale aveva tuttavia “individuato la condotta colposa imputabile al C. nella mancata esecuzione, sin dal primo intervento, di una ileostomia a monte dell’anastomosi”, mentre nulla aveva dedotto in ordine all’intervento di colecistectomia laparoscopica, cosicchè aveva “erroneamente attribuito al primo intervento le conclusioni dei tecnici riferite al secondo intervento”;

tanto premesso, la Corte ha peraltro ritenuto di pervenire egualmente all’affermazione della responsabilità del C. considerando che:

dallo stesso registro operatorio redatto dal C. emergeva che, già all’inizio della laparoscopia, erano state rilevate diffuse aderenze in epigastrio (in paziente che aveva subito una pregressa gastroresezione) e che la rimozione della colecisti aveva richiesto un suo “laborioso isolamento”;

“a fronte di un tale quadro, i ctu non hanno sostanzialmente confutato la tesi degli attuali appellati e le osservazioni del ctp degli stessi secondo cui il C., attesa tale complessità, avrebbe potuto optare per la conversione in intervento tradizionale (laparotomia) al fine di evitare il rischio perforativo”;

“nè era stata prospettata in alcun modo dagli appellanti l’esistenza per il caso di specie di indicazioni contrarie all’intervento tradizionale”;

per altro verso, il C. non aveva offerto elementi per superare la presunzione che le complicanze fossero state determinate

da sua responsabilità, dimostrando invece che le stesse erano state prodotte da un evento imprevisto e imprevedibile secondo la diligenza qualificata;

andava aggiunto, infine, che, “in base alle risultanze istruttorie non (poteva) ritenersi che il successivo errore posto in essere da altro sanitario con il secondo intervento (avesse) avuto l’effetto di interrompere la sequenza causale iniziata col primo”; ha proposto ricorso per cassazione il C., affidandosi a due motivi; la ASL n. (OMISSIS) “Centro Molise” in liquidazione ha notificato controricorso integralmente adesivo, chiedendo l’accoglimento dei due motivi del ricorso e la cassazione della sentenza; altro controricorso è stato notificato da “Quegli Assicuratori di Lloyd’s che hanno assunto il rischio del certificato n. (OMISSIS)”, che hanno dichiarato di aderire al primo motivo del ricorso e di resistere, invece, al secondo; hanno resistito, con unico controricorso, D.P.M. e M.C., G., E. e Co.;

hanno depositato memoria il C., gli Assicuratori dei Lloyd’s e la D.P. e i M..

Rilevato, quanto al ricorso del C., che:

il primo motivo denuncia “motivazione apparente, apodittica ed obiettivamente incomprensibile (art. 360 c.p.c., comma 1, n. 4, in relazione all’art. 111 Cost., comma 6 e all’art. 132 c.p.c., comma 2, n. 4). Omesso esame di un fatto decisivo per il giudizio, costituito dalla eziologia della perforazione nonchè dalla neoplasia al colon, accertata 20 giorni dopo l’intervento, oggetto di discussione tra le parti, e delle risultanze della CTU (art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5)”;

premesso che la CTU aveva ritenuto che la perforazione era probabilmente dipesa dalla formazione di un’escara parietale -prodotta sulla superficie del viscere da un’elettrocoagulazione- e dalla sua caduta in prossimità della 5^ giornata post-operatoria, non dipendente dall’esperienza dell’operatore e costituente complicanza non prevedibile, il ricorrente assume che la sentenza impugnata “è solo apparentemente motivata ed è certamente apodittica, perchè non fornisce spiegazioni sotto il profilo scientifico a sostegno della opportunità di conversione dell’intervento laparoscopico in laparotomico” ed “omette di motivare sul verificarsi della perforazione a seguito della caduta dell’escara, e non già nel corso dell’intervento chirurgico, complicanza definita dagli stessi CTU imprevedibile ed inevitabile, nonchè di esaminare la presenza di un’aggressiva neoplasia della colecisti infiltrante il colon”; il ricorrente evidenzia, in particolare, che, “se la perforazione, conseguente al fenomeno di elettrocoagulazione, fosse dipesa dalla mancata conversione dell’intervento in quello laparotomico (…), nell’analisi giustificativa della sentenza manca un passaggio fondamentale”, giacchè “si sarebbe dovuto affermare, previo l’accertamento del caso, che, ove il Dott. C. fosse transitato alla procedura laparotomica, il rischio di fenomeni da elettrocoagulazione non sarebbe stato corso”, in quanto non sarebbe stato utilizzato l’elettrobisturi;

col secondo motivo, il C. denuncia “motivazione apparente, apodittica ed obiettivamente incomprensibile (art. 360 c.p.c., comma 1, n. 4, in relazione all’art. 111 Cost., comma 6 e all’art. 132 c.p.c., comma 2, n. 4). Omesso esame di un ulteriore fatto decisivo ed oggetto di discussione tra le parti concernente l’esecuzione del secondo intervento da parte di altro sanitario ai fini dell’accertamento del nesso di causalità tra l’intervento chirurgico effettuato dal Dott. C. e l’exitus nonchè violazione di legge in relazione alla ripartizione dell’onere probatorio ex art. 2697 c.c., in ordine al detto nesso di causalità (art. 360 c.p.c., comma 1, nn. 3, 4 e 5)”;

il ricorrente censura la sentenza nella parte in cui ha affermato che non può ritenersi che il successivo errore posto in essere da altro sanitario con il secondo intervento abbia avuto l’effetto di interrompere la sequenza causale iniziata col primo; rileva che tale assunto muove dalla premessa, contrastante con la c.t.u. e non suffragata da idoneo supporto scientifico e logico-giuridico, che nel corso del primo intervento si fosse verificata una lesione iatrogena e non tiene conto che, “se il secondo intervento fosse stato eseguito correttamente con la creazione dell’ano artificiale, come puntualmente evidenziato dalla CTU, non si sarebbero verificate le complicanze settiche accertate in sede della stessa CTU, che determinarono l’exitus del M.”.

Diritto

CONSIDERATO

che:

le censure deducenti il vizio di cui all’art. 360 c.p.c., n. 5), sono ammissibili, in quanto, sebbene entrambe le sentenze di merito abbiano affermato la responsabilità del C. e della ASL, dal ricorso e dalla sentenza emerge chiaramente che le due decisioni sono fondate su diverse ragioni inerenti alle questioni di fatto; non ricorre pertanto l’ipotesi di inammissibilità di cui all’art. 348 ter c.p.c., comma 5;

la sentenza ha affermato la responsabilità del C. (andando di contrario avviso rispetto alle conclusioni della c.t.u., che ne ha chiaramente escluso la responsabilità e ha affermato, invece, quella del secondo operatore), sulla base di una motivazione che – a ben vedere – è basata sulla considerazione centrale che il C. avrebbe “potuto” (non si dice “dovuto”) modificare il primo intervento in corso d’opera da laparoscopico a laparotomico, senza neppure spiegare se l’intervento laparotomico avrebbe evitato la formazione dell’escara (indotta dalla elettrocoagulazione conseguente all’utilizzo dell’elettrobisturi) che la c.t.u. ha individuato come causa più probabile della perforazione;

tale motivazione è effettivamente apparente perchè affermare che il C. avrebbe “potuto” modificare il tipo di intervento non equivale a sostenere che il mutamento era “dovuto”, sì da individuare una responsabilità del sanitario per il fatto stesso della mancata modifica; ciò tanto più perchè – come detto – non si è accertato che la metodica di intervento laparoscopico avrebbe evitato il rischio della formazione dell’escara che, cadendo, ha determinato la perforazione del colon;

nè può sostenersi che il semplice fatto – pacifico – che l’intervento alla colecisti sia stato all’origine del processo causale esitato nel decesso valga, da solo, a giustificare l’affermazione della responsabilità del C.: alla base del ragionamento della Corte c’è, infatti, un errore di impostazione giuridica, costituito dal considerare il solo fatto oggettivo della concatenazione causale, senza tener conto che per integrare la responsabilità professionale è necessario anche l’elemento soggettivo della colpa (che è stata chiaramente esclusa dalla CTU, con una valutazione che la Corte non poteva superare affermando semplicemente che il C. avrebbe “potuto” cambiare metodica di intervento);

nè, per altro verso, la Corte avrebbe potuto trascurare il dato della rilevanza decisiva attribuita dalla c.t.u. all’errata esecuzione del secondo intervento, che, anzichè porre rimedio (come avrebbe potuto) alle conseguenze della perforazione esitata al primo, aveva determinato le condizioni per la deiescenza dell’anastomosi e la successiva sepsi letale, causata dal versamento del viscere intestinale nella cavità peritoneale;

deve quindi ritenersi che la motivazione con cui la Corte di Appello è pervenuta a giustificare la condanna del C. sia del tutto apodittica e risulti viziata, in radice, dal difetto di elementi idonei a suffragare l’assunto di una responsabilità professionale non connotata da alcun elemento di colpa nella condotta del sanitario;

va escluso, sotto altro profilo, che risulti fondata l’eccezione di giudicato interno sollevata dai controricorrenti D.P. e M., secondo i quali sarebbe passata in giudicato la statuizione di condanna del C. e della struttura sanitaria per omesso consenso informato;

la questione è stata trattata dalla Corte di Appello a pagg. 5-7, osservando, tra l’altro che:

ciò che rileva ai fini risarcitori non è l’inadempimento da mancato consenso informato, ma il danno che ne è conseguito;

gli attori M. “non avevano espressamente allegato, quale conseguenza del mancato consenso informato, la violazione del diritto all’autodeterminazione del proprio congiunto, ma avevano fatto unicamente riferimento al pregiudizio alla salute dello stesso”;

“il Tribunale ha a sua volta riconosciuto e liquidato agli attori, iure proprio, il danno da perdita del rapporto parentale, nonchè iure hereditatis quello terminale, esclusivamente sul presupposto della lesione del diritto alla salute, tanto è vero che gli appellati (sul punto soccombenti) hanno formulato al riguardo richiesta di “correzione di errore materiale” per la qualificazione del pregiudizio “da violazione dell’obbligo del consenso informato”; si tratta di domanda inammissibile in quanto sarebbe stato necessario sul punto l’appello incidentale”;

“stante l’intervenuto giudicato sul punto, l’interesse degli appellanti all’impugnazione della pronuncia circa l’omessa prestazione del consenso informato potrebbe ravvisarsi solo nel caso in cui si pervenisse all’esclusione dell’erroneità della condotta del medico, il che renderebbe necessaria la verifica della prova” circa “la spettanza del risarcimento del danno alla salute quale conseguenza dell’omessa acquisizione del consenso, nonostante l’esattezza della prestazione medica”;

ritiene il Collegio – per un verso – che la Corte di Appello abbia chiaramente affermato l’esistenza di un giudicato sul mancato accoglimento della domanda sotto il profilo del mancato consenso informato (rilevando che sul punto era mancato l’appello incidentale dei M.), e – per altro verso – che non sia condivisibile l’assunto della Corte secondo cui la questione della mancata acquisizione del consenso informato potrebbe essere nuovamente presa in considerazione nel caso in cui si pervenisse all’esclusione dell’erroneità della condotta del medico;

invero, deve ritenersi che, a fronte della sentenza di appello che ha affermato che si era formato un giudicato in punto di mancato riconoscimento del danno da violazione del consenso informato, i M. non avrebbero potuto limitarsi a sostenere l’esistenza di un giudicato ostativo alla proposizione del ricorso del C., ma avrebbero dovuto proporre ricorso incidentale (condizionato) per far valere la responsabilità del medico in conseguenza dell’omessa acquisizione del consenso informato nella denegata ipotesi di accoglimento delle censure del C. in punto di correttezza dell’intervento;

la sentenza va dunque cassata in relazione alle statuizioni di condanna concernenti il C., senza necessità di disporre il rinvio alla Corte territoriale, giacchè le considerazioni sopra svolte consentono di escludere, senza necessità di ulteriori accertamenti di fatto, qualunque sua responsabilità per il decesso del M..

Considerato che il controricorso adesivo della ASL e quello parzialmente adesivo dei Lloyd’s integrano – in effetti – ricorsi incidentali, che risultano tuttavia tardivi, in quanto sono stati proposti oltre il temine di cui all’art. 325 c.p.c. (per quanto emerge anche dal loro contenuto, ove si dà atto dell’avvenuta notifica della sentenza) e ad essi non è applicabile l’art. 334 c.p.c. (cfr. Cass. n. 24125/2017, nonchè Cass., S.U. n. 23903/2020);

la sentenza di appello risulta pertanto passata in giudicato in relazione alla posizione della ASL e degli Assicuratori dei Lloyd’s;

la complessità e la peculiarità della vicenda oggetto di lite integrano gravi ed eccezionali ragioni, ai sensi di Corte Cost. n. 77/2018, per la compensazione integrale delle spese di lite fra tutte le parti;

sussistono, in relazione ai ricorsi incidentali adesivi della ASL e degli Assicuratori dei Lloyd’s (così dovendosi qualificare – come detto – i rispettivi controricorsi), le condizioni per l’applicazione del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1 quater.

P.Q.M.

La Corte accoglie il ricorso principale nei termini di cui alla motivazione, cassa in relazione e, decidendo nel merito, rigetta la domanda nei confronti del C.; dichiara l’inammissibilità, per tardività, dei ricorsi incidentali adesivi della Asl n. (OMISSIS) “Centro Molise” e di Quegli assicuratori dei Lloyd’s che hanno assunto il rischio del certificato n. (OMISSIS);

compensa le spese di lite.

Ai sensi del D.P.R. n. 115 del 2002, art. 13, comma 1 quater, dà atto della sussistenza dei presupposti processuali per il versamento, da parte dei ricorrenti incidentali, dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il rispettivo ricorso, a norma dello stesso art. 13, comma 1-bis, se dovuto.

Così deciso in Roma, il 12 gennaio 2021.

Depositato in Cancelleria il 12 maggio 2021

 

 

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